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萧山区计划生育家庭特别扶助对象申报表镇、街道村、社区或照片家庭地址(门牌号)项目姓名公民身份号码性别出生年月户口性质婚姻状况本人信息配偶信息夫妇曾经生育子女数男孩—女孩一夫妇现有存活子女数(含收养)男孩—女孩—是否领取独生子女证夫妇曾经生育子女情况姓名性别出生年月是否亲生存活状况死/残年月死亡确认单位夫妇收养子女情况姓名性别出生年月收养年月存活状况死/残年月死亡确认单位子女残疾证号码残疾类型残疾等级本人残疾证号码残疾类型残疾等级农商银行帐号本人确认签字联系电话村、社区评议意见同意签名****年**月**日(盖章)镇、街道初审意见同意签名****年**月**日(盖章)区卫生健康局确认意见同意签名****年**月**日(盖章)备注。