苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录申请认定表

苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录申请（认定）表（适用于申报“建筑施工类”、“水利水电类”预选承包商）申报企业（公章）填报日期年月!申报类别:申报组别:填表须知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改

二、本表用于园林施工企业申请进入苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位

五、表二填写达到《苏州市政府投资建筑工程（园林绿化）预选承包商常熟补充名录工程业绩标准》的项目

六、申请进入名录前二年或前二年度是指2017年1月1日至2018年12月31日，前一年或前一年度是指2018年1月1日至2018年12月31日承诺书常熟市政府投资建筑工程预选承包商资格审查委员会本人身份证号码为的企业法定代表人，郑重承诺

1、我司此次填报的《苏州市政府投资建筑工程（园林绿化）预选承包商常熟补充名录申请（认定）表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，无隐瞒事实情况，同时企业在2018年1月1日至2018年12月31日也不存在常熟市政府办公室《关于贯彻〈苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法〉的实施意见》第三条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的我知道隐瞒真相、弄虚作假是严重的不良行为，此次申请提供的材料如有隐瞒、虚假，本企业愿按照《苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法》承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理

2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标不与工程据客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任

3、我司严格遵守《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》在工程建设活动中，诚实守信严于律己，坚决杜绝严重不良行为如违反规定，在工程建设活动中有严重不良行为的，自愿按《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》接受相应的惩戒处理企业法定代表人（签名）企业公章:表

一、企业基本情况万元纳税额纳税总额表

二、申请前二年度完成的符合标准的工程情况（不多于二项）填表说明:

1、工程特征必须符合《苏州市政府投资建筑工程（园林绿化）预选承包商常熟补充名录工程业绩标准》，按实填写

2、所填工程必须在前两年度竣工的，以竣工验收资料签署的日期为准

3、业绩证明资料包括工程合同（专业分包工程必须提供总包合同、专业分包合同、中介机构结算审计证明；提供经建设行政主管部门备案合同备案章、合同备案表、合同备案二维码均可）；竣工验收证明（专业承包工程应提供有业主、总包单位、设计、监理等单位签字的分部分项工程竣工验收证明），工程竣工时间以竣工验收证明签署的验收日期为准；结算书（以造价作为考核指标的业绩提供，未提供结算书的工程以合同金额认定造价）

4、所填工程名称应与竣工验收报告中工程名称一致

5、所填发包人名称应与工程合同中发包人的公章一致

6、填写的竣工日期应与竣工验收报告签注的日期一致

7、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序应与本表相同

8、提供的复印资料，需加盖企业公章，并提供原件核对表

三、评分表填表说明

1、所有分值均应提供附件证明材料，并和上述表格排序一致

2、“自评分”一栏由申报单位填写

3、扣分按负分填写

4、获奖以发证单位发文之日为准，考核前两年度

5、不良行为以文件发布之日为准，其中事故以实际发生之日计

6、纳税额评分项目企业不需自评

7、参加抢险救灾的，由组织的部门出具证明确定（参与防汛、防台、清障、疏通等一般抢险活动的，按照“参加应急抢险队伍”计分）苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录申请（认定）表（适用于申报“造价咨询类”预选承包商）申报企业（公章）填报日期年月日申报类别:申报组别:

一、本表一律用计算机打印，不得涂改

二、本表用于造价咨询企业申请进入苏州市政府投资（造价咨询）预选承包商常熟补充名录

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位

五、表二中的工程造价咨询企业专职人员（在江苏省造价行业监管系统内企业在册造价师、造价员）名单，按造价师、造价员顺序填写

六、申请进入名录前二年或前二年度是指2017年1月1日至2018年12月31日，前一年或前一年度是指2018年1月1日至2018年12月31日承诺书常熟市政府投资建筑工程预选承包商资格审查委员会本人身份证号码为的企业法定代表人，郑重承诺

1、我司此次填报的《苏州市政府投资建筑工程（造价咨询）预选承包商常熟补充名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，无隐瞒事实情况，同时企业在2018年1月1日至2018年12月31日也不存在常熟市政府办公室《关于贯彻〈苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法〉的实施意见》第三条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的我知道隐瞒真相、弄虚作假是严重的不良行为，此次申请提供的材料如有隐瞒、虚假，本企业愿意按照《苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法》的规定承担法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理

2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，不参与围标串标，不与工程据客合作牟利，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程代理业务如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任

3、我司严格遵守《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》在工程建设活动中，诚实守信严于律己，坚决杜绝严重不良行为如违反规定，在工程建设活动中有严重不良行为的，自愿按《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》接受相应的惩戒处理企业法定代表人（签名）:企业公章

一、本表一律用计算机打印，不得涂改

二、本表用于建筑施工企业申请进入苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位

五、表二填写达到《苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录工程业绩标准》的项目

六、申请进入名录前二年或前二年度是指2017年1月1日至2018年12月31日，前一年或前一年度是指2018年1月1日至2018年12月310o表

一、企业基本情况表

二、造价咨询企业在册专职人员名单填表说明

1、所填人员需附和企业签订的有效劳动合同及社保证明

2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序应与本表相同

3、申请人专职人员计分为在申报当年6月30日前完成转入手续并在江苏省工程造价咨询企业管理系统内在册的造价师和造价员总和（造价师、造价员不得重复计数）表

三、评分表填表说明

1、“自评分”一栏由申报单位填写；

2、扣分按负分填写

3、工程造价咨询收入以申请人前两个年度内在江苏省工程造价咨询企业管理系统内登记业务收入为准（企业可通过系统自动生成统计表）

4、工程造价咨询业绩以申请人前两个年度内在苏州工程造价信息的咨询业务统计汇总表为准

5、纳税额评分项目企业不需自评表

四、审查意见常熟市预选承包商资格审查委员会专业工作组初评意见组长签字年月日常熟市预选承包商资格审查委员会办公室意见常熟市预选承包商资格审查委员会办公室（章）常熟市预选承包商资格审查委员会意见常熟市预选承包商资格审查委员会（章）年月备注苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录申请（认定）表（适用于申报“监理类”预选承包商）申报企业（公章）填报日期年月日申报类别:申报组别:填表须知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改

二、本表用于监理企业申请进入苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位

五、表二中的持证人员名单，按国家注册监理工程师、江苏省监理工程师、江苏省监理员、苏州市专业监理工程师系列依序填写，同系列人员按职称由高至低顺序填写

六、表

三、表四由长期注册外地进常监理企业填写

七、表

二、表四栏目不够填写的可自行扩充

八、申请进入名录前二年或前二年度是指2017年1月1日至2018年12月31日，前一年或前一年度是指2018年1月1日至2018年12月31日常熟市政府投资建筑工程预选承包商资格审查委员会本人身份证号码为的企业法定代表人，郑重承诺

1、我司此次填报的《苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录申请（认定）表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，无隐瞒事实情况，同时企业在2018年1月1日至2018年12月31日也不存在常熟市政府办公室《关于贯彻〈苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法》的实施意见》第三条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的我知道隐瞒真相、弄虚作假是严重的不良行为，此次申请提供的材料如有隐瞒、虚假，本企业愿按照《苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法》承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理

2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标，不与工程据客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任

3、我司严格遵守《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》在工程建设活动中，诚实守信，严于律己，坚决杜绝严重不良行为如违反规定，在工程建设活动中有严重不良行为的，自愿按《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》接受相应的惩戒处理企业法定代表人（签名）:企业公章:表

一、企业基本情况表

二、监理企业持证人员名单填表说明

1.所填人员需附与企业签订的有效劳动合同及社保证明；.所填人员应已在“江苏省建设工程监理管理信息系统”注册或备案企业持证人员统计时间点为2018年12月31日；.附件资料中专业技术人员的证明材料的排放顺序应与本表相同表

三、长期注册外地进常监理企业在常分支机构情况填表说明

1.需附企业设置分支机构的有关文件;.填写的分支机构名称应与在常工商营业执照的名称一致；.填写的在常分支机构固定办公场所面积应与产权证或租赁合同一致.需附在常的税务登记证.附检测设备的发票常熟市政府投资建筑工程预选承包商资格审查委员会本人身份证号码为的企业法定代表人，郑重承诺

1、我司此次填报的《苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录申请（认定）表》及附件材料的全部数据、内容是真实的无隐瞒事实情况，同时企业在2018年1月1日至2018年12月31日也不存在常熟市政府办公室《关于贯彻〈苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法》的实施意见》第三条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的我知道隐瞒真相、弄虚作假是严重的不良行为，此次申请提供的材料如有隐瞒、虚假，本企业愿按照《苏州市政府投资建筑工程预选承包商管理办法》承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理

2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标不与工程据客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任

3、我司严格遵守《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》在工程建设活动中，诚实守信严于律己，坚决杜绝严重不良行为如违反规定，在工程建设活动中有严重不良行为的，自愿按《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法（试行）》接受相应的惩戒处理企业法定代表人（签名）企业公章:表

四、长期注册外地进常监理企业在常分支机构办公设施和管理制度的情况表

五、评分表填表说明

1、所有分值均应提供附件证明材料，并和上述表格排序一致

2、“自评分”一栏由申报单位填写

3、扣分按负分填写

4、获奖以发证单位发文之日为准

5、不良行为以文件发布之日为准，其中事故以实际发生之日计

6、纳税额评分项目企业不需自评表

六、审查意见常熟市预选承包商资格审查委员会专业工作组初评意见组长签字年月日常熟市预选承包商资格审查委员会办公室（章）年月日常熟市预选承包商资格审查委员会意见备注表

一、企业基本情况表

二、申请前二年度完成的符合标准的工程情况（不多于二项）填表说明:

1、工程特征必须符合《苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录工程业绩标准》，按实填写

2、所填工程必须在前两年度竣工的，以竣工验收资料签署的日期为准

3、业绩证明资料包括工程合同（经建设行政主管部门备案合同备案章、合同备案表、合同备案二维码均可）；施工许可证（与总承包企业签订分包合同的专业分包工程科提供包含该专业承包工程内容的总承包施工许可证；市政公用工程其工程业绩系政府投资的，如没有施工许可证，可提供经备案的中标通知书、承接工程通知书）;竣工验收证明（专业承包工程应提供有业主、总包单位、设计、监理等单位签字的分部分项工程竣工验收证明），工程竣工时间以竣工验收证明签署的验收日期为准；结算书（以造价作为考核指标的业绩提供，未提供结算书的工程以合同金额认定造价）水利水电的业绩证明资料详见苏州市政府投资水利工程预选承包商常熟补充名录配套文件

4、分包工程业绩应提供总包合同、分包合同、分部分项验收证明（业主、监理、设计、总包单位等参加）、中介机构结算审计证明等

5、所填工程名称应与竣工验收报告中工程名称一致

6、所填发包人名称应与工程合同中发包人的公章一致

7、填写的竣工日期应与竣工验收报告签注的日期一致

8、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序应与本表相同

9、同一工程只能代表一种工程特征，对应同一业绩标准的2个单项工程可以加分（申请人必须明确工程业绩所代表的工程特征，并与业绩认定标准一一对应，如工程分别代表层数、高度、面积、跨度、小区面积、单项合同额等指标，如果申请人未明确的，评审时将不予认可）

10、提供的复印资料，需加盖企业公章，并提供原件核对表

三、评分表填表说明

1、所有分值均应提供附件证明材料，并和上述表格排序一致

2、“自评分”一栏由申报单位填写

3、扣分按负分填写

4、获奖以发证单位发文之日为准，考核前两年度

5、不良行为以文件发布之日为准，其中事故以实际发生之日计

6、纳税额评分项目企业不需自评

7、参加抢险救灾的，由组织的部门出具证明确定（参与防汛、防台、清障、疏通等一般抢险活动的，按照“参加应急抢险队伍”计分）苏州市政府投资建筑工程预选承包商常熟补充名录申请（认定）表（适用于申报“园林绿化类”预选承包商）申报企业（公章）填报日期年月日申报类别:申报组别:企业名称联系电话统一社会信用代码组织机构代码注册资金万元（以营业执照为准）基本账户详细地址邮政编码法定代表人联系电话营业范围主营（以营业执照为准）兼营（以营业执照为准）序号工程名称工程特征发包人竣工日期发包人联系人和电话序号评分项目企业情况自评分评分备注1工程业绩计分GC承担过符合工程业绩认定标准的工程—项2工程质量计分ZL在常工程获得国家级优质工程奖一项在常工程获得江苏省级优质工程奖一项在常工程获得苏州市级优质工程奖一项在常工程获得常熟市级优质工程奖一项3工程安全计分AQ在常工程获国家级AAA文明工地一项在常工程获江苏省住建厅文明工地一项在常工程获苏州市住建局文明工地一项在常工程获常熟市住建局文明工地一项4良好行为LH企业获国家级口\江苏省政府口\苏州市政府口\常熟市政府口文明单位华夏建设科学技术奖口、江苏省建设科技进步奖口；国家级建筑新技术应用示范工程项、省级建筑新技术应用示范工程—项、市级建筑新技术应用示范工程顼企业获国家级口\江苏省政府口\苏州市政府口\常熟市政府口“重合同守信用”表彰5纳税额NS申报本组别的纳税额（万元）6不良行为BL住建部通报批评一次\省住建厅通报批评次苏州市住建高通报批评_次\常熟市住建局通报批评—次一般责任事故_起\重大责任事故一起发生违反税收法律法规行为起其它不良行为起7履约评价LY由政府投资建筑工程的建设单位在项目竣工时，对施工单位的履约情况作出评价8特殊贡献TS参加常熟市政府部门组织的抢险救灾一次参加政府组织的应急抢险队伍、应急活动的是口否口9综合得分ZH=GC+ZL+AQ+LH+NS-BL+LY+TS常熟市预选承包商资格审查委员会专业工作组初评意见组长签字年月日常熟市预选承包商资格审查委员会办公室意见常熟市预选承包商资格审查委员会办公室（章）年月日常熟市预选承包商资格审查委员会意见常熟市预选承包商资格审查委员会（章）年月日备注企业名称联系电话统一社会信用代码组织机构代码工程造价咨询资质等级资质证书有效期至年月日首次获准造价执业资质时间年月日（以行政部门发证时间为准）现有资质等级批准时间年月日（以行政部门发证时间为准）注册资金万元（以营业执照为准）详细地址邮政编码法定代表人联系电话营业范围主营（以营业执照为准）兼营（以营业执照为准）序口姓名学历职称等级是否离退休身份证号码造价师执业注册证书（盖执业印章）造价员资格证书（盖执业印章）专业12345678•••••••••序号评分项目企业情况自评分评分备注1造价业务收入分ZJSR工程造价咨询收入累计万元2造价业绩分YJ工程结算审核业务累计审定金额亿元工程编标业务累计标的金额亿元3企业资信计分ZX企业获取有效资质持续一年以上，得一分4专职人员计分RY在册企业专职人员造价师人造价员人5良好行为LH企业获国家级口\江苏省口\苏州市口\常熟市人民政府口表彰企业获住建部口\江苏省口\苏州市口\常熟市建设行政主管部门口表彰企业获住建部口江苏省口\苏州市口行业协会表彰获江苏省工程造价咨询企业信用评价AAA口AA□称号专职人员星级造价师—人—次，星级造价员—人一次6不良记录BL住建部通报批评或责令整改一次\住建厅通报批评责令整改一次\苏州市住建局通报批评或责令整改一次常熟市住建局通报批评或责令整改次7纳税额NS前两年度在常营业税总额（万元）8合计得分ZH=ZJSR+YJ+ZX+RY+LH-BL+NS企业名称联系电话统一社会信用代码组织机构代码企业资质等级资质证书有效期至年月日注册资金万元（以营业执照为准）基本账户详细地址邮政编码法定代表人联系电话营业范围主营（以营业执照为准）兼营（以营业执照为准）纳税额序号姓名学历称级职等身份证号码岗位（注册）证书名称岗位（注册）证书编号岗位（注册）证书所载专业12345678910•••分支机构名称分支机构联系电话分支机构传真号码分支机构负责人固定和移动电话号码在常工商营业执照注册号工商注册时间年月日在常税务登记证号税务登记时间年月日在常分支机构详细地址邮政编码在常分支机构固定办公场所面积M2在常熟分支机构的检测设备序号评分项目企业情况自评分评分备注1技术人员计分标准RY持证人员国家注册监理工程师人江苏省监理工程师人江苏省监理员人2项目业绩计分标准YJ备案项目个数3工程质量状况计分标准ZL质量奖项国家级一项、江苏省级项、苏州市级项、常熟市级项4良好行为LH示范监理项目江苏省级一项、苏州市级一项、常熟市级项优秀总监江苏省级人、苏州市级人、常熟市级人优秀专监江苏省级人、苏州市级人、常熟市级人通报表彰住建部次、江苏省级次、苏州市级次、常熟市级重合同、守信用表彰住建部口、江苏省级口、苏州市级口、常熟市级口5不良记录BL通报批评住建部次、江苏省级次、苏州市级次、常熟市级次安全事故一般安全事故次、较大安全事故次、重大安全事故次欠税等不良行为存在欠缴税款—次、未按规定取得和使用发票次、未按期申报次其它不良行为其它不良行为次6纳税额NS前两个年度在常熟市交纳的营业税及其附加和企业所得税总额万元7特殊贡献分TS是否抢险救灾8综合评分ZH=RY+YJ+ZL+LH-BL+NS+TS企业名称联系电话统一社会信用代码组织机构代码企业资质类别资质等级安全生产许可证安全生产许可证有效期至年月日注册资金万元（以营业执照为准）基本账户详细地址邮政编码法定代表人联系电话营业范围主营（以营业执照为准）兼营（以营业执照为准）纳税额纳税总额万元序号工程名称工程特征发包人竣工日期发包人联系人和电话序号评分项目企业情况自评分评分备注1工程业绩计分GC承担过符合工程业绩认定标准的工程—项2工程质量计分ZL在常工程获得国家级优质工程奖一项在常工程获得江苏省级优质工程奖一项在常工程获得苏州市级优质工程奖一项在常工程获得常熟市级优质工程奖一项3工程安全计分AQ在常工程获国家级AAA文明工地一项在常工程获江苏省住建厅文明工地一项在常工程获苏州市住建局文明工地一项在常工程获常熟市住建局文明工地一项4良好行为LH企业获国家级口\江苏省政府口\苏州市政府口\常熟市政府口文明单位华夏建设科学技术奖口、江苏省建设科技进步奖口；国家级建筑新技术应用示范工程项、省级建筑新技术应用示范工程—项、市级建筑新技术应用示范工程顼企业获国家级口\江苏省政府口\苏州市政府口\常熟市政府口“重合同守信用”表彰5纳税额NS申报本组别的纳税额（万元）6不良行为BL住建部通报批评一次\省住建厅通报批评次苏州市住建高通报批评_次\常熟市住建局通报批评—次一般责任事故_起\重大责任事故一起发生违反税收法律法规行为起其它不良行为起7履约评价LY由政府投资建筑工程的建设单位在项目竣工时，对施工单位的履约情况作出评价8建筑市场大检查计分JC苏州市住建局组织的建筑市场综合大检查得分SJ常熟市住建部门组织的日常巡查（建筑业企业信用综合评价考核检查）得分XJ9特殊贡献TS参加常熟市政府部门组织的抢险救灾一次、参加政府组织的应急抢险队伍、应急活动的是口否口10综合得分ZH=GC+ZL+AQ+LH+NS-BL+LY+JC+TS常熟市预选承包商资格审查委员会专业工作组初评意见组长签字年月日常熟市预选承包商资格审查委员会办公室意见常熟市预选承包商资格审查委员会办公室（章）年月日常熟市预选承包商资格审查委员会意见常熟市预选承包商资格审查委员会（章）年月日备注。