2023肝癌合并门静脉癌栓外科治疗进展及策略（全文）

2023肝癌合并门静脉癌栓外科治疗进展及策略（全文）摘要肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）发病率高、预后不佳，其治疗模式逐渐向多学科综合治疗模式转变笔者从肝癌合并PVTT的发生基础、分型，手术治疗指征、术后辅助治疗和术前转化治疗方案等内容进行深入分析，旨在为该病的诊断与治疗提供参考肝细胞癌在全世界恶性肿瘤发病率位居第6位，每年新发病例半数来自我国肝癌早期无特异性症状，70%〜80%患者首诊时病情已为进展期由于肝脏解剖学特点和肝癌生物学特性，肝癌细胞易侵犯肝内门静脉系统，形成门静脉癌栓（portalveintumorthrombusPVTT）其发生率可达

44.0%〜

62.2%肝癌患者一旦出现PVTT病情进展迅速，平均中位生存时间仅为

2.7个月笔者就肝癌合并PVTT发生基础、分型及治疗方案进行深入探讨旨在为该病的诊断与治疗提供参考

一、PVTT发生基础解剖学基础

（1）门静脉血流速度缓慢，主干、分支缺乏静脉瓣，容易逆流

（2）门静脉血流内含丰富营养物质和多种激素，门静脉汇聚胃肠道、脾脏、胰腺静脉血流，食物消化后的营养物质和胰岛素、胰高血糖素、生长激素等入血，形成利于肿瘤转移、增殖的环境

（3）门静脉左支横部和矢状部夹角接近90°容易形成涡流，致使门静脉左支PVTT发生率高于右支门静脉右支短粗，和主干夹角小，因此门静脉右支PVTT更易侵犯门静脉主干血流动力学基础肝癌组织主要由肝动脉供血，瘤体外周多由门静脉供血，肿瘤组织向外浸润生长突破包膜，侵犯门静脉形成PVTT肝细胞和肝窦关系密切，肝小叶的中央静脉缺乏结缔组织，肿瘤组织容易压迫、阻塞肝窦和中央静脉，肝动脉、门静脉形成交通支，肿瘤细胞在压力作用下进入门静脉系统，而门静脉上述解剖学特点致使脱落的肿瘤细胞极易在门静脉滞留、增殖

二、PVTT分型目前常用PVTT分型包括日本肝癌研究组VP分型和我国东方肝胆外科医院程氏分型VP分型分为VPO型即无PVTTVP1型即PVTT位于门静脉二级分支以远而未侵及二级分支，VP2型即PVTT侵及门静脉二级分支，VP3型即PVTT侵及门静脉一级分支（左右主干），VP4型即PVTT侵及门静脉主干日本肝癌学会根据癌栓累及肝静脉程度为VP分型设置3个亚型:Vv1型即肝静脉分支癌栓，Vv2型即肝静脉主干癌栓，Vv3型即癌栓累及右心房程氏分型分为I型即PVTT位于门静脉二级分支以远或侵及二级分支（VP1型+VP2型），II型即PVTT侵及门静脉一级分支即左右主干（VP3型）m型即PVTT侵及门静脉主干（VP4型），IV型PVTT侵及肠系膜上静脉程氏分型相较VP分型更适用于我国PVTT患者病情评估、治疗选择和预后分析，中国医师协会肝癌专业委员会推荐程氏分型作为我国PVTT分型标准

三、PVTT是否手术PVTT是否手术存在争议BCLC分期将肝癌合并PVTT归为晚期（BCLCC期），推荐索拉非尼靶向治疗为唯一方案AJCC第8版肿瘤分期将肝癌合并PVTT归为T4期，推荐局部或系统治疗，手术治疗存在争议日本肝脏学会分期也将PVTT归为进展期肝癌，但指出PVTT未侵及门静脉一级分支时应首选手术治疗中国肝癌分期则将血管侵犯归为Wa期，首选TACE、系统治疗，但门静脉主干癌栓并非手术的绝对禁忌证亚洲和欧美关于PVTT争论原因包括:

（1）亚洲和欧美肝癌患者PVTT发生基础不同亚洲肝癌患者多合并HBV感染，而欧美肝癌患者多合并HCV感染和肝硬化HBV相关肝癌与HCV相关肝癌比较，前者进展快、预后差、对索拉非尼治疗不良反应发生率较高

（2）亚洲肝癌新发病例和死亡病例占世界一半以上，参照欧美指南仅1/5患者可行手术治疗手术治疗PVTT的优势包括

（1）切除原发病灶防止其持续浸润门静脉

（2）改变门静脉血流从而改善肝功能

（3）降低门静脉压力，减少食管下段胃底静脉曲张破裂风险

（4）联合术后辅助治疗可延长患者生存时间

四、PVTT手术治疗时机中国医师协会肝癌专业委员会建议原发灶可切除的PVTTI、II型患者首选手术治疗，PVTTID型患者可根据癌栓情况酌情选择手术针对PVTTI、II型患者，手术效果优于TACEPeng等报道PVTT患者队列研究（手术切除201例，TACE402例），手术治疗组

1、

3、5年生存率分别为

42.0%、

14.1%、

11.1%TACE组上述指标分别为

37.8%、

7.3%、

0.5%;并且指出PVTT工、口型患者术后

1、

3、5年生存率高于TACE组，而PVTTID、IV型患者两组生存率比较，差异无统计学意义Lee等报道PVTTI、II型患者队列研究（手术切除201例，TACE402例，索拉非尼52例）手术切除组的中位生存时间为

19.9个月，日月显优于TACE组（

6.6个月）和索拉非尼组（

6.2个月）。