健康中国行——江山市公民健康素养大讲堂活动记录反馈表

健康中国行——江山市公民健康素养大讲堂活动记录反馈表单位名称主讲人活动时间活动地点授课内容活动形式目标人群受益人数小结活动小结、照片效果评估（根据实际情况勾选）

1.主讲人服务态度

（1）好

（2）较好

（3）一般

（4）较差

2.主讲人讲课形象

（1）好

（2）较好

（3）一般

（4）较差

3.主讲人讲课内容

（1）好

（2）较好

（3）一般

（4）较差

4.主讲人语言表达

（1）好

（2）较好

（3）一般

（4）较差

5.受益群众反馈:

（1）好

（2）较好

（3）一般

（4）较差江山市公民健康素养大讲堂活动满意度测评问卷（活动组织者填写）地区:问卷编码□□□□江山市公民健康素养大讲堂活动满意度调查问卷（讲座受众填写）您好！为了解群众对“健康中国行一一浙江省公民健康素养大讲堂”活动的满意度，您被选中参加本次调查您的回答对我们非常重要，此问卷以匿名方式进行，且对您所填信息严格保密，希望您能配合我们完成本次调查，祝您身体健康，生活幸福！填写方法请在横线上填写文字或在符合的答案序号上“J”除特别注明外，每题只有一个答案！

一、基本情况.您的性别

①男

②女.年龄□□匚I□年□□月.您的民族

①汉族

②其他.如果您患有以上任何一种疾病，从第一次确诊到现在有年（不足1年，填“半年”）.在过去一年里，您认为自己的健康状况:

①好

②比较好

③一般

④比较差

⑤差.健康讲座质量评分表.一般情况下，您认为讲座控制在多长时间比较合适？

①30分钟内

②1小时内

③1个半小时内

④2小时内

⑤半天.您认为讲座安排在什么时间段比较合适？

①上午

②下午

③晚上

④其他.您认为讲座安排在什么地点比较合适？

①社区服务中心

②酒店

③礼堂

④工作单位

⑤户外广场

⑥其他.一般情况下，您听讲座的热情？

①非常高

②比较高

③高

④一般

⑤较低.您主动搜寻并聆听网络上的讲座的频率

①非常高

②比较高

③高

④一般

⑤较低.您认为现场讲座存在的需要程度？

①非常需要

②比较需要

③一般

④不需要

⑤非常不需要.您喜欢聆听什么身份人开设的讲座？

①省卫生计生委/省疾控中心

②省级医院

③市级医院

④区县级医院

⑤其他（请注明）.看到一个讲座，吸引您去听的因素有哪些？（可多选）

①主讲人的名气

②讲座的内容和方向

③符合个人兴趣

④对个人知识有长进

⑤其他（请注明）.您所在社区发布讲座信息的途径有哪些？（可多选）

①社区网站

②海报

③横幅

④特定地方的宣传栏

⑤宣传单

⑥社区医生或居委会通知

⑦手机短信/微信等

⑧群

⑨社区广播台的广播⑩其他（请注明）以上讲座信息发布途径，您认为最有效的三项分别为讲座日期讲座时间讲座地点授课老师姓名单位职称讲座主题听课人数迟到人数中途退场人数使用多媒体讲解使用辅助教具有互动环节

1.有无开展需求评估

①是

②否

2.有无讲座方案

①是

②否

3.有无发放讲座通知

①是

②否

4.听众签到表

①是

②否

5.授课师资是否合适

①是

②否

6.讲座内容与听众需求是否适合

①是

②否

7.健康教育资料发放数量海报/张贴画小册子单页实物折页评价指标非常好好一般比较差差L形象评价

（1）衣着得体，干净整洁

（2）自信，有亲和力

2.讲座内容

（3）主题明确板块清晰

（4）信息科学准确

（5）内容实用性强

3.表达能力

（6）重点突出，条理清晰

（7）通俗易懂

（8）讲解生动，有吸引力

（9）语言清晰，语速适中

4.讲座组织

（10）有示教、演示（通过教具、模型）等

（11）有参与、互动设计

5.多媒体制作

（12）版式设计简洁、清新明快

（13）文字与背景对比清晰

（14）有插图、插图与内容相关

6.满意度

（15）对讲座前期宣传工作的满意度

（16）对讲座时间安排的满意度

（17）对讲座地点安排的满意度

（18）对讲座时间控制的满意度。