最新：经桡动脉入路外周介入中国专家共识

最新经横动脉入路外周介入中国专家共识1953年瑞典医生Sven-IvarSeidinger首次报道经皮股动脉穿刺行血管造影术，此后经股动脉入路transfemoralaccessTFA成为介入放射科医师行介入手术时经典的入路选择口］o1989年加拿大医生LucienCampeau首次报道使用经皮挠动脉穿刺行选择性冠状动脉造影［21992年荷兰医生FerdinandKiemenij基于LucienCampeau的经验和格动脉解剖书完成了第一例经槎动脉入路TRA的冠脉支架植入术大量研究表明相较于传统的TFATRA能够减少冠脉介入患者穿刺点并发症、死亡率、经济负担，缩短住院时间，同时增加患者舒适度［3-71目前TRA已经成为全球冠脉介入治疗的首选治疗途径［3812003年日本医生IchiShiozawa对TRA在经肝动脉化疗栓塞transarterialchemoembolizationTACE中的应用进行了病例系列报道此后TRA在外周介入中的应用逐渐得到大家的重视近5年来该技术在国内快速推广，但对如何选择合适的患者、合适的器械、降低TRA并发症以及提高TRA使用率尚认识不足因此，为了更好地推广TRA在外周介入中的应用，指导TRA临床患者选择、技术操作规范和医师技能训练，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会于2022年组织全国范围内的介入专家成立《经挠动脉入路外周介入中国专家共识》工作小组并共同制定本共识1TRA外周介入应用现状外周血管介入操作使用TRA的比例较低调查报告显示，在欧美仅

53.5%的介入放射医师会常规使用TRA导致介入放射医师放弃选择TRA的重由于经TRA行外周介入的起步较晚，相应的并发症统计数据有限因此并发症的预防和处理较多地借鉴了TRA冠脉介入的相关经验目前，大量证据表明TRA的穿刺点出血相关严重并发症少于TFA［62951-53］（证据等级A推荐等级1X但是多次TRA或长期留置导管可能导致RAO率增加［12151TRA相关并发症如下:

6.1RAO的预防与处理RAO是最常见的TRA术后并发症47］其发生率从小于1%到33%154754-57L绝大多数RAO为无症状性，也有少部分表现为手部缺血的症状，如疼痛、感觉麻木及活动受限等RAO可导致患者失去再次TRA的机会，影响患者此后的介入手术入路选择及治疗策略多普勒超声可对楼动脉情况进行客观地评价，是确认RAO的标准检查技术RAO的预防主要包括

①选择适合管径的导管鞘及相关器械导管鞘直径与楼动脉血管内径之比应小于1因此需选用小直径的导管鞘和导管或者是挠动脉专用的薄壁导管鞘，以减少对挠动脉的损伤［4658I

②足量抗凝推荐使用2000~5000U的普通肝素对于多次穿刺、较长时间留置导管（＞12h）血管纤细（＜

1.6mm）等RAO高危患者，术后短期使用抗凝药物（如利伐沙班片10mg/d7d）可能进一步降低RAO的发生［59］（证据等级B，推荐等级2X

③通畅性压迫采用通畅性压迫的方式止血，早期（＜24h）挠动脉闭塞率可从12%下降为5%而晚期（30d）的闭塞率可从7%下降为

1.8%［60］（证据等级A，推荐等级1\

④减少横动脉压迫时间长时间的压迫是导致术后RAO的主要因素之一，尽量减少压迫时间已成为预防RAO的重要原则一般推荐单纯使用外部压迫器的情况下，压迫时间不应该大于120min有的甚至小于90min［61-63］（证据等级A，推荐等级1X

⑤使用扩血管药物穿刺成功后常规给予预防槎动脉痉挛处理（见

5.2楼动脉穿刺及血管保护）可减少RAO的发生［52］（证据等级B，推荐等级1\及时发现的RAO可进行抗凝处理，例如采用低分子肝素皮下注射，1~4周;或者口服利伐沙班［64］（证据等级C推荐等级2）;或压迫尺动脉1h同时给予高剂量（5000U）普通肝素［65］（证据等级C推荐等级2\侵入性的处理方式包括顺行或者逆行开通闭塞的槎动脉，一般仅用于有症状的患者［66671挠动脉痉挛的预防和处理挠动脉痉挛是导致挠动脉闭塞的重要因素，女性、血管纤细、精神因素以及不当的操作等均易导致挠动脉痉挛对于可能需要长时间手术的介入操作（＞90min）或者是需要反复更换导管、反复调整造影导管位置的操作，建议在更换间隙经鞘动脉内注射鸡尾酒”［1732681对于已经出现挠动脉痉挛者，可经导管鞘立刻推注适量鸡尾酒或者硝酸甘油200Mg并等待片刻如经以上处理无改善，应立即停止该入路操作，选择其他入路手臂青紫和血肿以及筋膜室综合征的处理过度抗凝和大量出血均可导致手臂青紫或血肿，多数会在1周至数周内自行吸收消失，但其间应警惕假性动脉瘤或筋膜室综合征的形成［691筋膜室综合征是非常少见而且严重的并发症，可急性或数天内缓慢出现，发生率大约为

0.004%主要症状表现为肘正中、楼或尺神经分布区域的麻痹，和/或伴有疼痛及手指的被动活动如出现上述任何一项症状，均应行筋膜室压力监测，并及时行外科手术减压，避免截肢［70L假性动脉瘤的处理挠动脉假性动脉瘤发生率大约在

0.09%，可表现为穿刺点附近的凸起肿块可有搏动性伴有/或局部红斑，超声检查可明确诊断可在超声引导下准确定位压迫［711如局部压迫失败，可在超声引导下经皮穿刺假性动脉瘤注射300〜8000U凝血酶［721绝大部分槎动脉假性动脉瘤可经非外科方式治愈，如非外科方式治疗失败，可通过外科手术切除假性动脉瘤［

7016.5卒中风险和预防由于TRA途经的左侧锁骨下动脉或右侧头臂干动脉存在流向卢页内的血流，因此有人认为存在血栓或斑块脱落导致脑梗死的风险，但尚无充分的证据证明TRA卒中的发生率高于TFA［73L一般建议对于年龄大于70岁且有卒中和/或动脉硬化病史的老年患者行TRA时，尤应谨慎操作［68L对于长期留置导管者，灌注结束应及时拔除导管，避免导管头端血栓形成、脱落共识1TRA的局部穿刺点出血相关严重并发症少于股动脉入路，采用小外径/薄壁鞘、充分抗凝、通畅压迫、减少压迫时间能够减少并发症的发生；2大部分RAO为无症状，及早发现RAO并及时处理有利于后续再次使用，需警惕筋膜室综合征等罕见但严重的并发症7TRA辐射剂量担心术者及患者的辐射剂量高是阻碍术者选择TRA的一个重要因京9L临床实践中采用良好的防护设备，术中辐射剂量可合理达到的尽量低原则是减少患者及术者辐射剂量的关键辐射剂量主要与微导管超选择插管、造影次数等相关，入路选择对于辐射剂量的影响主要在于所选入路是否便于后续的操作目前多数研究采用TRA与TFA比较，认为在透视时间、辐射剂量及患者和术者尤其是每年＞142例的高手术数量的团队实际所受辐射剂量方面无明显差异［5974］证据等级A推荐等级1X在肝癌介入治疗中，一项系统评价和荟萃分析共纳入9项队列研究，877例患者共进行了1096次手术其中545例

49.7%采用TRA551例

50.3%采用TFA0两组在透视时间、辐射剂量方面均无显着差异［751TFA或TRA对肝癌患者进行TACE治疗，患者的辐射暴露相似，而TRA组医师的辐射暴露中位数显著降低［76LTACE中应用TRA术者接受的辐射剂量更少［32L忆-90微球选择性内放射性治疗肝癌时，TRA和TFA的透视时间和剂量面积乘积dose-areaproductDAP无显著差异［3046L美国加州大学洛杉矶分校医学中心介入放射科调查了该中心TRA和TFA在腹部和外周介入治疗中的辐射剂量，结果显示TRA具有更长的透视时间P=

0.033，但DAP无显著差异P=

0.186［57］经左挠动脉插管至腹腔干的透视时间短于右侧桥动脉入路经左侧槎动脉途径且采取槎动脉外展体位行TACE能够有效减少术者的辐射剂量，降低辐射的风险［77-78］盆腔方面使用TFA或TRA进行子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤时两组的平均总透视时间相似TFA组为

20.36±

9.48min而TRA组为

20.12±

7.67minPR.86［79］另一项随机对照研究比较使用TRA和TFA行子宫动脉栓塞术的辐射暴露，结果显示TRA的辐射暴露显著降低［40LTRA熟练度与患者和操作者辐射暴露的减少之间存在关系，在经验丰富的TRA操作者中，TRA和TFA之间的辐射暴露是相似的因此，建议术者在介入手术中保持高比例的TRA［636L共识1辐射防护方式及术中辐射剂量可合理达到的尽量低原则是减少患者及术者辐射剂量的关键；2”曾加术者TRA手术操作量可减少患者和术者的辐射暴露，目前研究认为TRA患者及术者所接受的辐射剂量与TFA无明显差异8槎动脉入路外周介入学习曲线担心较长的学习曲线是影响习惯于TFA的介入放射医师使用TRA的重要因素心血管医师在完成50例以上的TRA冠脉介入手术后就能取得和经验丰富的医师一样的疗效［80-81］证据等级B，推荐等级10对于初学者，学习TRA对比TFA的操作时间、曝光时间、曝光量、入路交换率无显著差异TRA的学习曲线较TFA的学习曲线陡峭在操作大于30例后楼动脉组的操作时间及曝光时间显著少于股动脉组［82L熟悉TFA的介入医师，在经过2d的理论学习、积累20例的TRA-TACE手术量后辐射剂量、造影剂使用量与TFA无显著差异证据等级C推荐等级2［83L对于主动脉弓下疾病相对于右挠动脉入路左楼动脉入路的学习曲线更短［84］另外，通过超声导引、假体模拟训练可缩短挠动脉穿刺学习曲线［8185；共识1熟悉股动脉入路的介入医师在经过专业培训后能够快速掌握TRA技术；2外周介入初学者可同时学习模动脉入路、股动脉入路9展望TRA行外周介入具有提高患者舒适性、减少局部出血等严重并发症的优势外周介入所含疾病种类多、靶血管位置及形态各异、手术器械种类多，术前详细评估合理选择楼动脉入路、术中规范操作、选择合适的器械、术后重视槎动脉通畅压迫，能够减少相关并发症的发生TRA外周介入专用器械的研发、槎动脉压迫与解压的最佳方式、导管长时间留置患者槎动脉的保护等还需要未来进一步的探索TRA的学习曲线与辐射剂量与TFA相似通过加强术者的教育与培训，规范槎动脉入路操作、提高操作技能，推广挠动脉入路在外周介入中的应用，能使更多的患者获益要因素包括对学习曲线长的担心、缺少训练、手术时间延长、潜在的脑血管并发症、主观认为辐射曝光时间延长［9L但是随着对TRA认识的加深，国际上越来越多的外周介入治疗开始采用TRA在我国，越来越多的介入诊疗中心开始在TACE、肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapyHAIC［内脏动脉瘤、妇科疾病介入治疗等方面探索TRA逐渐积累了TRA在外周介入诊疗的临床应用经验［10-161与冠脉介入不同，外周介入涉及血管多、解剖变异多、介入术式多样，甚至需重复治疗和/或联合使用股动脉入路同时外周介入涉及的病种和患者人群以及参与诊疗的医师来源更为广泛推广和规范TRA外周介入的应用可使更广泛的患者获益共识TRA在外周介入中应用不足，需要加快推广和规范2TRA外周介入的优势及局限性TRA在解剖学、安全性、舒适性与便利性、经济成本等方面具有多种优势楼动脉位置相较于股动脉更浅表，周围无容易损伤的重要结构，因穿刺引起的不良事件的发生率更低［17］此外，手部具有尺动脉和横动脉双重血液供应，楼动脉直接损伤造成的血供阻断一般不会严重影响患者的手部供血［2L对于有复杂解剖结构的主动脉弓如II型或m型主动脉弓行弓上发出的动脉插管时，经同侧TRA相比于TFA可更方便、有效地进行操作［18-20L例如当甲状颈干、肋颈干、胸廓内动脉等成为咯血等的〃责任血管”时，行同侧TRA可能更为便捷对于与主动脉夹角较小的肠系膜动脉、子宫动脉和前列腺动脉等TRA可便于选择性插管、为介入手术提供更佳的支撑力目前多项研究表明TRA后血肿、假性动脉瘤的发生率低于TFA［2122］（证据等级A推荐等级1;评价方法见表1X即使穿刺点发生渗血，也易及早发现并处理模动脉压迫止血过程中肢体远端缺血的发生率较股动脉更低［17］对于凝血功能差、血小板低、需要接受抗凝治疗的高出血风险的人群，TRA相较于TFA更安全［23241对于特殊患者，如孕妇、肥胖人群或患有骼股动脉粥样硬化疾病的患者，TRA可提供新的入路并减少出血等穿刺点相关并发症的发生［251经传统的TFA时围手术期下肢静脉血栓风险相对较高，而TRA无需下肢制动，不存在导致下肢深静脉血栓的风险相较于TFATRA在子宫动脉栓塞术中应用能够提高患者的围手术期生活质量，减少手术时间、辐射曝光量并满足妇科手术体位要求［26］（证据等级B，推荐等级1\TRA行骨科疾病患者的术前栓塞后可满足栓塞后即刻骨科手术的体位要求对于急诊手术，部分患者不能有效配合术中及术后卧床制动时TRA具有较大优势患者因治疗引发腹痛、呕吐等不适症状时，TRA无需强制卧床，可根据需要改变体位［27-29］利于患者的疼痛管理TRA无需暴露隐私部位，患者接受度更高，显著改善患者就医体验术后无需制动、恢复快，可以实现介入术后的快速康复，提高患者就医满意度［1530-32］（证据等级A，推荐等级1）更适合日间病房患者的介入诊治行TRA术后无需血管闭合装置即可实现止血，可降低经济成本［171患者TRA术后恢复更快，住院时间较短，护理需求减少，可有效降低医疗成本［33］TRA普遍适用于外周介入治疗，但仍有一些局限性影响TRA在临床的开展模动脉较为细小，一般建议导管鞘不超过6Fr相对限制了需要7Fr以上的导管鞘相关手术的开展挠动脉及近端血管存在解剖学变异的概率高于股动脉，如高分叉的槎动脉，会导致导管鞘通道建立在较为纤细的模动脉内，增加了楼动脉痉挛的风险；另一种解剖学异常是楼动脉襟的存在，其反向的血管走形会增加动脉穿孔的风险［3435L其他不利于TRA的因素包括挠动脉扭曲、锁骨下动脉扭曲，以及主动脉弓类型等［1934L此外，目前缺少适合TRA的外周介入器材，多数导管或长度不足如MIK1或头端材质较硬、角度太小如MPA使得血管贴壁较差或难以进入血管远端因此，适合TRA的器械还有待于进一步研发共识1TRA有局部严重并发症较少、减少住院时间、经济、舒适等优势；2对于槎动脉纤细女性、存在解剖学变异或需要使用27Fr导管鞘患者，行外周介入诊疗时应慎重选择TRA;选择TRA需完善术前评估；建议常规备股动脉入路3槎动脉的解剖学特征肱动脉发出挠动脉和尺动脉共同构成手部的双重血供槎动脉沿着前臂外侧向手腕方向走形，在横侧腕屈肌肌腱和横骨前缘之间可触及挠动脉远端变异较少，是传统核动脉的穿刺点挠动脉发出腕掌支与起自尺动脉的同源分支和掌浅支形成横向吻合，穿过大鱼际肌与尺动脉末端吻合成掌浅弓挠动脉终末支和尺动脉掌深支构成掌深弓掌浅弓与掌深弓的存在构成了手部双重血供掌浅弓与掌深弓存在一些解剖学变异，掌浅弓、掌深弓吻合不全分别见于

18.7%及

4.8%的人群[36L楼动脉在到达“鼻烟壶区域或手背“合谷区”（远楼动脉穿刺点）前已发出了一些交通分支，即使远端模动脉穿刺部闭塞，也可以避免手部缺血槎动脉直径女性小于男性，我国左侧槎动脉平均直径男性约

2.57mm，女性约

2.38mm

[37]略小于国外报道远槎动脉直径和传统槎动脉穿刺点直径比例约为

0.810Allen试验或Barbeau试验可简单快速地评估楼动脉的代偿情况[38391Allen实验首先让被检查者弯曲肘部、握拳30s后，检查者利用双手在其挠动脉和尺动脉上施加压力以阻断血流，然后让被检查者张开拳头，手掌部皮肤颜色应为白色此时停止压迫尺动脉，若被检查者手部存在足够的侧支循环，则应在约3~12s内恢复正常手部皮肤颜色若12s内手部皮肤颜色仍未恢复，则称为Allen试验阳性Allen试验阳性的患者不适宜选择挠动脉入路对于Allen试验阳性，又需要接受核动脉穿刺后长时间或反复操作的患者，可采用彩色多普勒超声进行手部血管的全面评估，以避免发生挠动脉闭塞所致的相关严重并发症Barbeau试验将指间脉氧仪置于拇指指间检测指间氧饱和度，波形稳定后，持续压迫楼动脉，观察氧饱和度波形情况其分型为A型在槎动脉压迫的2min内及松开后波形没有变化，氧饱和度测得出；B型波形幅度最初下降，2min后完全恢复，氧饱和度测得出；C型槎动脉压迫时，波形消失、血氧饱和度测不出，但在压迫2min后部分恢复氧饱和度测得出；D型槎动脉压迫2min后始终无波形，且氧饱和度测不出D型模动脉不适宜挠动脉入路此外，槎动脉入路存在一些解剖学变异，在操作过程中应该注意是否存在高位槎动脉或动脉襟，也可通过术前超声评估发现［40L可以根据主动脉弓分型、锁骨下动脉起始部的变异选择导管、左侧或右侧TRA左侧楼动脉入路比右侧挠动脉入路到达内脏血管距离更短、无需经过头臂干共识1TRA术前应仔细评估横动脉的代偿能力、直径、解剖学变异；2Allen试验及Barbeau试验简单易行推荐有条件的单位行超声评估楼动脉解剖和血流动力学4患者选择对于拟行经动脉外周介入治疗的患者，术前均应评估TRA的可行性TRA可作为主要的工作入路或辅助入路对于TRA较TFA有显著优势的患者存在凝血功能障碍、肥胖、制动困难、股动脉迂曲、弓上疾病应优先选择TRAO对于Allen试验阳性或Barbeau试验D型的患者不建议常规使用TRA0对于需要利用挠动脉行冠脉旁路手术或预备在同侧建立动静脉内屡行血透的患者，应该严格限制使用近端槎动脉行介入操作但对于上肢血透内屡失功患者，可经楼动脉入路进行介入干预治疗对于需要保留导管持续灌注患者，TRA较TFA可以显著提高患者舒适度减少因长期卧床导致的并发症但是挠动脉纤细，多次穿刺、长期置管均可导致血管闭塞率增高［151建议同时给予短期的抗凝治疗除了医师选择是否采用TRA外，也应尊重患者自身的选择，应充分告知相关入路的获益及风险研究表明，接受TACE、泌尿生殖系统介入手术的患者更愿意选择TRA

[303241]证据等级A推荐等级1另外TRA与TFA可在术中根据具体情况进行相互转换，对于术中需要多支血管插管的患者可考虑联合应用槎动脉痉挛致穿刺插管困难且药物治疗无效时，应及时转换其他入路共识1TRA适合大多数的外周介入诊疗；2TRA尤其适用于存在凝血功能障碍、肥胖、制动困难、器股动脉闭塞患者；3TRA与TFA术中可互相转换，或联合应用5TRA操作规范穿刺前准备充分告知患者TRA的获益及相关风险通过术前宣教、心理护理使患者放松心情，以减少动脉痉挛的发生患者体位、术者站位和DSA机架位置的摆放可根据术者习惯、所行手术及患者的依从性等具体选择穿刺点定位选取楼动脉远端走形直、搏动明显、浅表部位，一般选取模骨茎突近心端2~3cm远槎动脉选择鼻烟壶或合谷穴区域楼动脉槎动脉穿刺及血管保护根据术者习惯选择钢针或套管针钢针穿刺针进针角度30~45，方向与血管走形一致见搏动性喷血轻柔送导丝改良式Seidinger法套管针透壁穿刺后，退出针芯，缓慢后撤套管，见喷血、送入导丝对于熟悉超声应用的术者，超声导引能够减少穿刺次数、缩短穿刺时间，提高首次穿刺成功率[42-44]证据等级B推荐等级1\超声导引可采用平面内（纵切）和平面外（横切）相结合的方法进行引导穿刺可通过适当压迫血管或彩色多普勒区分动静脉，超声可以验证导丝位于楼动脉内血管保护剂使用血管鞘置入后，立即经鞘注入含有血管扩张及抗凝药物的鸡尾酒〃，可减少血管痉挛及格动脉闭塞的发生常用的鸡尾酒”方案为硝酸甘油100〜200|jg+利多卡因20ma或盐酸维拉帕米

2.5mg）+肝素2000~5000Uo在临床实践中，对于存在凝血功能障碍、低血压的患者可以减少或不使用肝素、硝酸甘油对于需要长时间留置导管的患者，在拔除鞘管前建议再次使用鸡尾酒

5.3器械选择及插管操作推荐选择尽可能细的穿刺针（如20G21G穿刺针）、导丝和导管鞘，以降低并发症的发生率薄壁鞘能够以较小的外径通过直径较大的导管血管鞘的亲水涂层可降低槎动脉痉挛的发生率［451导管头端形状的选择应该综合考虑主动脉弓的分型及靶血管的走形（图11对于膈肌以下病变TRA工作路径较长，所选导管长度应2110cm同时导管应具有足够的硬度以达到满意的扭控力；微导管长度应235cm微导管的选择还应考虑其超选能力、推送能力、扭控能力、抗折能力和兼容能力对于需要27Fr鞘的患者，应在术前使用超声评估榜动脉直径［46对于初学者建议导管经挠动脉至主动脉时，全程透视观察，避免出现血管和心脏的损伤甚至穿孔具体血管的插管操作与股动脉入路不同以腹腔动脉插管为例，股动脉入路的操作为“逆时针旋转RH导管进行肝动脉的插管；而通过TRA进行腹腔动脉插管，需要顺时针旋转导管进行插管槎动脉压迫采用通畅压迫的方法能够减少术后槎动脉闭塞的发生通畅压迫的定义为在压迫止血的过程中始终保持横动脉的前向血流目前尚无统一的压迫方案可以使用专用的挠动脉止血器，以实现通畅性止血，降低挠动脉闭塞radialarteryocclusionRAO的发生率［4748L压迫时间根据手术类型、所用鞘管直径、患者凝血状态等因素决定，建议尽可能缩短压迫时间以减少挠动脉闭塞发生率以气囊式槎动脉压迫器举例可以先充气，拔除鞘管，放气至见动脉血渗出，充入1~2mL空气至止血，通过反Barbeau试验观察拇指穿刺侧指脉氧，以判断供血情况建议在120min内解除压迫，期间应适当减压，凝血功能障碍患者可适当延长远模动脉远才尧动脉入路distanttransradialaccessdTRA相较于传统TRA具有以下优势相对表浅、压迫时间短、并发症少、舒适度更高［49］证据等级B，推荐等级2\但远挠动脉较为纤细，穿刺时间长于传统TRA可采用超声导引穿刺采取严格的止血方案后，dTRA与传统TRA的并发症无显著差异性，但是dTRA的压迫时间更短［50L围手术期护理术前宣教、心理辅导，术后观察穿刺点及前臂有无出血、血肿、肢体麻木、缺血等，早发现、早处理以避免并发症的发生观察指脉氧情况参与执行逐步松解挠动脉压迫器6TRA常见并发症及预防与处理。