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最新中国血脂管理指南更新我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)负担不断上升,血脂管理刻不容缓今天,我国发布《中国血脂管理指南(2023年)》,以指导临床实践,全面提升我国血脂管理水平,推进ASCVD防治低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点,以危险分层确定其目标值,并且趋于达到更严格的LDL-C控制目标,尤其是对于ASCVD超高危和极高危患者新版指南在《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》基础上进行了更新,由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异,在没有危险因素的人群中所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超(极)高危患者而言则属明显升高因此,专家委员会决定将血脂异常防治指南〃修改为血脂管理指南”•/推荐在生活方式干预的基础上,以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗,必要时联用胆固醇吸收抑制剂或(和)PCSK9抑制剂的达标策略“血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童,血脂需从儿童时期开始管理新版指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议文献索引中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年).中国循环杂志2023;38
(3):237-
271.推荐类别ASCVD总体风险评估要点提示
(1)ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础
(2)推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估
(3)对<55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估
(4)ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体,应考虑结合风险增强因素决定干预措施ASCVDI^否一级预防符合下列任意条件者,可直接列为高危人群,无需进行10年ASCVD发病危险评估1LDL-CN
4.9mmol/L或TCN
7.2mmol/L;⑵糖尿病患者年龄N40岁;⑶CKD3〜4期具有以下任意2个及以上危险因素者,定义为ASCVD高危人群:1收缩压2160mmHg或舒张压2100mmHg;2非HDL-CN
5.2mmol/L200mg/dl;HDL-C
1.0mmol/L40mg/dl;BMIN28kg/m2;5吸烟注:ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病;ACS急性冠脉综合征LDL-C低密度脂蛋白胆固醇;CABG冠状动脉旁路移植术;PCI经皮冠状动脉介入治疗;TC总胆固醉;CKD慢性肾脏病;HDL-C高密度脂蛋白胆固醇;BMI体重指数1mmHg=
0.133kPa危险因素的水平均为干预前水平•危险因素包括吸烟、低HDL-C、年龄245/55岁男性/女性<40岁的糖尿病患者危险分层参见特殊人群糖尿病部分图1中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图新版指南对风险评估流程进行了更新1按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况;2在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超极高危的危险分层;3在尚无ASCVD的一级预防人群中,增加慢性肾脏病CKD3〜4期作为直接列为高危的三种情况之一此外,新版指南强调,在难以确定是否启动他汀类药物治疗时特别是中危人群,可考虑结合ASCVD风险增强因素如左心室肥厚、Lpa>500mg/L、肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史等,患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理要点提示1LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群2在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险LDL-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标对于ASCVD风险不同人群,LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同,启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同由于中国218岁成人大部分为ASCVD低危人群,下表列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准表1中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准分类TCmmol/LLDL-Cmmol/LHDL-Cmmol/LTGmmol/L非HDL-Cmmol/LLpamg/L理想水平一
2.6--
3.4-合适水平v
5.
23.4-
1.
74.1300边缘升高N
5.2且
6.2N
3.4且
4.1-N
1.7且
2.3三
4.1且
4.9-升高才
6.
24.1-N
2.3N
4.9注300降低一一v
1.0---±ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病;TC总胆固醇;LDL-C低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C高密度脂蛋白胆固醇;TG甘油三酯;Lpa脂馒白a二参考标准仅针对ASCVD一级预防低危人群表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平-无表2血脂筛查建议要点提示1LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点徘HDL-C为次要干预靶点2根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值3健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础4降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗5他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和或PCSK9抑制剂6他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸EPA或高纯度脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险表3血脂干预靶点及管理建议表4降脂靶点的目标值降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗表5降脂达标策略推荐推荐建议推荐类别证据等级生活方式干预是降脂治疗的基础IB中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗IA中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者,联合IA胆固醇吸收抑制剂治疗中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-CIA仍不能达标者,联合PCSK9抑制剂基线LDL-C水平较高•且预计他汀类药物联合胆固IIaA醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑IIaC制剂或PCSK9抑制剂注:LDL-C低密度脂蛋白胆固醇;PCSK9前蛋白转化酶枯草溶菌素9•服用他汀类药物者LDL-CN
2.6mmol/L未服用他汀类药物者LDL-Cm
4.9mmol/L降脂治疗中首先推荐健康生活方式,包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等,其中合理膳食对血脂影响较大在推荐中国心脏健康膳食模式基础上对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者以下当生活方式干预不能达到降脂目标时,应考虑加用降脂药物他汀类药物是降胆固醇治疗的基础,指南不建议使用高强度大剂量他汀类药物,推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时,可联合使用非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物,疗效和安全性更好指南认为,对于超高危患者,当基线LDL-C较高(未使用他汀类药物患者,LDL-C之
4.9mmol/L;或服用他汀类药物患者,LDL-C
2.6mmol/L),预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时,可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂,以保证患者LDL-C早期快速达标表6高TG的管理注TG:甘油三酯;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;IPE:二十碳五烯酸乙酯降脂药物治疗要点提示1他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石2中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略3降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势4降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案,认真贯彻长期达标理念表7降脂药物概览类别药物临床应用主要降胆固解药物他汀类洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀显著降低血清TC.LDL-C和ApoB轻度降低血清TG、升高HDL-C显著降低ASCVD患者的心血管事件用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治可在任何时间段每天服用1次,但晚上服用时LDL・C降幅可稍有增加血脂康降脂机制与他汀类似,主要成分为13种天然复合他汀胆固醇吸收抑制剂依折麦布海博麦布依折麦布与他汀联合时,相较于安慰剂,LDL-C水平可进一步降低18%~20%心血管事件进一步降低不影响脂溶性营养素的吸收PCSK9抑制剂依洛尤单抗阿利西尤单抗(PCSK9单抗)显著降低平均LDL-C水平达50%~70%在他汀治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件对绝大多数患者包括HeFH以及具有残留LDLR功能的HOFH患者均有效Inclisiran(PCSK9小干扰RNA)其LDL-C降幅与PCSK9单抗相当作用更持久,注射一剂疗效可维持半年,属超长效PCSK9抑制剂在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者抗氧化剂普罗布考主要适用于FH患者,尤其是HOFH及黄色瘤患者,有减轻皮肤黄色瘤的作用胆酸螯合考来烯胺考来替泊与他汀联用,可明显提高降脂疗效绝对禁忌证为异常B脂蛋白血症和血清TG
4.5考来维仑mmol/L其他脂必泰多廿烷醇主要降甘油三酯药物贝特类非诺贝特苯扎贝特吉非贝齐•降低血清TG水平•升高HDL-C水平Pemafibrate(新型PPARct激动剂)•用于治疗成人高TG血症高纯度3-3脂肪酸W-3脂肪酸竣酸制剂(含DHA和EPA)3-3脂肪酸乙酯化制剂(含DHA和EPA及只含EPA的IPE)•主要用于治疗高TG血症烟酸类药物缓释烟酸加拉罗皮兰•降低TC、LDL-C和TG升高HDL-C新型降脂药物(略)•均未在我国上市I类已证实和(或)一致公认有益、有用或有效的治疗或操作,推荐使用II类有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作Ila类有关证据、观点倾向于有用和(或)有效,应用这些治疗或操作是合理的Hb类有关证据、观点尚不能充分证明有用和(或)有效,可考虑应用III类已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的治疗或操作,不推荐使用证据等级水平A证据基于多项随机临床试验(RCT)或言萃分析B证据基于单项RCI或多项非随机对照研究C仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果筛查频140岁成年人每2〜5年进行1次血脂检测包括TC、LDL-C、HDL-C和TGN40岁成年人每年至少应进行1次2ASCVD高危人群参见ASCVD总体风险评估部分应根据个体化防治的需求进行血脂检测率和检3在上述人群接受的血脂检测中,应至少包括1次Lpa的检测测指标4血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目5家族性高胆固醇血症FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查,增加FH的早期检出率重点检查对象1有ASCVD病史者2存在多项ASCVD危险因素如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟的人群3有早发心血管疾病家族史者指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD或有家族性高脂血症患者4皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者推荐建议推荐类别证据等级LDL-C作为ASCVD风险干预的首要靶点1A非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的靶点1BApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点IlaC高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标IlaB高Lpa作为ASCVD高危患者的管理指标IlaC不推荐HDL-C作为干预靶点IIIA风险等级LDL■:推荐目标值推荐类别证据等级低危
3.4mmol/LIlaB中、高危
2.6mmol/L1A极高危
1.8mmol/L且较基线降低幅度50%1A超高危
1.4mmol/L且较基线降低幅度50%1A推荐建议推荐类别证据等级TG
5.6mmol/L时,可采用贝特类药物、高纯度3-3脂肪酸或烟酸类药物治疗减少胰腺炎风险ICASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG
2.3mmol/L应考虑给予大剂量IPE2g2次/d以降低ASCVD风险IlaBASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG
2.3mmol/Lz可给予高纯度3-3脂肪酸,或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险libC。