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抗心律失常药物临床应用中国专家共识
(2023)要点【摘要】药物治疗是心律失常治疗的基本手段,2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类与之相应,中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组了专家组,在中国2001年《抗心律失常药物治疗建议》的基础上,总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据,对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价,并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见抗心律失常药物的临床应用已逾百年,目前仍是心律失常治疗的基本手段随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展,特别是心律失常抑制试验结果发表后,药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表抗心律失常药物的治疗原则
一、明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常,多不需治疗确定需要治疗者,药物治疗可改善预后的证据较少如作为综合治疗的一部分,早期节律控制可改善部分心房颤动(房心室率控制;缺血性心脏病合并快速心律失常;减少室上性或室性心律失常相关症状;改善射血分数降低的心衰(HFrEF)患者的预后用法.比索洛尔用于室上性和室性快速心律失常,特别是合并心肌缺血和HFrEF时用法:.艾司洛尔超短效印受体阻滞剂,主要用于房颤、房扑时的心率控制,窦速、围手术期心动过速、心律失常电风暴的治疗用法.纳多洛尔用于治疗LQTS(特别是2型)和儿茶酚胺敏感型室速用法.卡维地洛用于治疗窦速,特别是扩张型心肌病合并窦速用法.阿替洛尔用于治疗窦速和早搏,控制房扑、房颤的心室率,水溶性局1用法:
(三)类药物.胺碘酮用于室上性和室性快速心律失常(尤其伴有器质性心脏病),血流动力学稳定且无QTc间期延长的单形或多形性室速,房颤的药物复律、维持窦律和快速心室率的控制,加强电复律和除颤的疗效口服也用于预防危及生命的室速、室颤发作,减少植入ICD后的放电次数用法:.决奈达隆用于阵发性或持续性房颤转复后维持窦律,减少因房颤住院的风险,减少房颤合并心血管高危因素(如75岁以上、高血压、左心房增大等)的心血管住院率和死亡率;有B受体阻滞作用,可用于稳定性冠心病合并房颤该药起效较快,是无器质性心脏病、瓣膜型心脏病或射血分数保留型心衰合并房颤时维持窦律的类推荐胺碘酮引起甲状腺毒性时可换用决奈达隆用法.索他洛尔用于房颤复律前后以及室性心律失常的治疗有B受体阻滞作用,可用于冠心病患者可能增加其他器质心脏病和心衰患者的病死率,对房颤节律控制降为b类推荐用法.伊布利特用于近期(有主张90d内)发作的房颤、房扑的急性转复,起效快,转复率高,常用于导管消融术中房颤的转复用法.多非利特用于房颤、房扑复律和维持窦律;可用于合并心衰患者用法.尼非卡兰用于危及生命的室速和室颤可减慢房室旁路传导,有终止房颤的作用该药起效快,不影响心肌收缩力,可用于器质性心脏病或心衰患者由于循证医学证据相对有限,可作为其他药物疗效不佳或不能使用时的替代药物用法:.维纳卡兰用于转复近期发生的房颤,适用于持续时间47d的非术后房颤或发作43d的心脏术后房颤,可用于轻度心衰具有一定的心房选择性,对心室肌影响小,安全性高,转复快速(15~30min)是无器质心脏病房颤复律的类推荐用法
(四)类药物.维拉帕米用于房颤或房扑的心室率控制,不适当窦速,终止(静脉)和预防(口服)阵发性室上速,也可用于终止左后分支起源的特发性室速和短联律间期(340~360ms)室早诱发的室速用法.地尔硫用于房颤和房扑时快速心室率的控制,终止阵发性室上速用法
(五)其他.起搏电流If抑制剂伊伐布雷定治疗不适当窦速或心脏慢性收缩功能不全(美国纽约心脏病学会分级~级),在服用P受体阻滞剂后,窦性心率仍275次/min的患者用法.0受体激动剂:
(1)异丙肾上腺素用于高度或3度AVB尤其伴阿斯综合征发作时(除外室速或室颤引起);用于LQTS(特别是2型和3型)可提高心率并缩短QTc、抑制TdP;抑制Brugada综合征和早复极综合征等合并室颤/室速风暴用法
(2)肾上腺素用于心脏骤停的CPR用法.毒蕈碱M2受体阻滞剂(阿托品)用于迷走神经兴奋性增高导致的窦缓和窦房阻滞、AVB等,也可用于SND合并的缓慢交界区心律用法.间接M2受体兴奋剂(Na+、K+-ATP酶抑制剂)(1也高辛用于减慢房颤或房扑的快速心室率及终止室上速,尤其合并心功能不全时用法
(2)去乙酰毛花苗(西地兰):用于病情紧急时减慢房室结传导,如合并严重左心衰的阵发性室上速、房扑和房颤用法
5.腺昔A1受体激动剂腺苜用于终止房室与房室结折返性心动过速部分房性心动过速(房速)和右心室流出道特发性室速用法各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议
一、室上性快速心律失常
(一)窦速寻找诱因,无症状者一般无需治疗治疗建议见表1O
(二)房早、短阵房速的房早应予治疗治疗建议见表2
(三)房速.局灶性房速去除诱因,治疗基础疾病;终止房速或控制心室率;治疗建议见表3O.多源性房速在积极治疗原发病的基础上,进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作,治疗建议详见表
4.大折返性房速又称房扑需联合用药,可首选射频消融治疗建议详见表5
(四)阵发性室上性心动过速急性发作期需终止心动过速;发作终止后或慢性期预防再次发作,具体的治疗方法详见表6和表7
(五)房颤综合治疗包括抗凝、心室率控制或节律管理以改善症状和病因,及合并疾病的治疗定程度改善症状或血流动力学异常,具体的治疗建议详见表
802.节律控制
(1)转复窦性节律新近发生的房颤(持续时间47d)且血流动力学稳定,优先药物复律,推荐在发作48h内抗凝后进行;48h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律治疗建议详见表9;
(2)窦律的维持目的在于降低房颤负荷、改善症状;一种药物疗效不佳,需换用另一种药物或导管消融;详见表10
二、室性心律失常
(一)室早、非持续性室速应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度,在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗,推荐的治疗原则详见表110
(二)加速性室性自搏心律治疗原发病;如血流动力学异常,处理同持续性室速
(三)持续性单形性室速或多形性室速.持续性单形性室速
(1)急性期治疗持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后,在明确病因并积极治疗病因的基础上,终止心动过速;
(2)发作终止后或反复发作预防再次发作具体的治疗推荐详见表
12.多形性室速
(1)LQTS合并TdP:遗传性LQTS伴TdP:纠正低钾邛受体阻滞剂特别是普奈洛尔是首选药物,推荐最大耐受量,静息心率可考虑维持在50~60次/min;利多卡因及美西律对LQTS(尤其是3型)有效;药物治疗后仍有发作考虑ICD获得性LQTS伴TdP寻找并纠正病因和诱因;静推及静滴硫酸镁;血钾维持在
4.5~
5.0mmol/L;心动过缓或长间歇临时起搏,给予异丙肾上腺素或阿托品;如果基因检测到致病突变临时起搏、B受体阻滞剂或利多卡因2QTc间期不延长患者的多形性室速:纠正病因和诱因,包括血运重建急性发作期给予B受体阻滞剂和胺碘酮,无效时应用利多卡因或尼非卡兰评价ICD指征3短QT间期合并多形性室速发作时电复律;奎尼丁减少及预防发作;长期治疗考虑ICD4其他类型多形性室速短联律间期多形性室速血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律血流动力学稳定时首选静推维拉帕米,无效时给予胺碘酮长期治疗首选ICD;口服维拉帕米、普罗帕酮或0受体阻滞剂预防复发反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速首选直流电复律,电风暴时给予异丙肾上腺素,奎尼丁可减少发作,ICD可预防猝死,部分患者基质消融有效儿茶酚胺敏感型多形性室速首选0受体阻滞剂,至最大耐受量;可予普罗帕酮辅助仍有发作行左心交感神经切除,必要时ICD-级预防.室颤/无脉性室速心脏骤停时最常见的心律失常,表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失,持续4min以上可造成大脑功能不可逆损伤,应立即进行CPR早期正确处理增加患者存活的机会,具体处理详见表
13.室速/室颤风暴严重的心律失常,可引起心脏性猝死,采用综合措施紧急处理,详见表140
三、妊娠合并心律失常的药物治疗孕期前3个月药物致畸风险最大,促心律失常风险增加需要衡量母体和胎儿的获益与风险,个体化处理.合并窦速、房早、室早不需治疗,症状明显予B受体阻滞剂.合并室上速最常见,治疗建议见表
15.妊娠合并室性心律失常发生率在妊娠后期及产后明显增高,妊娠最后6周或产后早期需注意围产期心肌病的可能电复律在整个孕期都安全不增加流产风险,诱发胎儿心律失常及早产的风险很低;如必须进行介入治疗,应进行胎儿保护,并告知孕妇和家属相关风险,推荐详见表16抗心律失常药物的致心律失常作用
1.新出现的快速心律失常,如QTc间期延长相关的TdP常见于a类和类药物以IKr抑制为主的药物,除停药外,按TdP的治疗原则进行处理.
2.c类减慢电活动的传导,可引起单形性室速或室颤、无休止室速、房扑11下传心室,治疗可予氯化钠、乳酸钠或碳酸氢钠.缓慢心律及传导障碍,如AVB、室内传导阻滞、QRS增宽.原有心律失常恶化,非持续性心动过速转变为持续性心动过速或频率加快高龄、肝肾代谢异常、药物的大剂量和长期应用及药物之间的相互作用可影响药物的致心律失常作用抗心律失常药物及与其他药物之间的相互作用药物合用时,药理作用可能增强或减弱,甚至增高致心律失常作用a或类药物与可延长QTc间期的药物合用会增加TdP的发生率,尤其是合并低钾或存在长QT相关基因突变时c类与其他钠通道阻滞剂(三环类抗抑郁和抗癫痫药物)合用时,有可能增加钠通道阻滞剂致心律失常风险类药物和非二氢毗咤类钙通道阻滞剂存在相似的负性肌力、负性频率和负性传导作用,禁忌两药静脉合用,口服合用要慎用或减量在应用paxlovid抗新冠病毒治疗期内,除索他洛尔外,不宜接受其他抗心律失常药物治疗颤)患者的预后;合并器质性心脏病的患者,部分药物甚至可能恶化预后因此,治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响,不应都以消灭或减少心律失常为主要目标,且应重视药物的安全性对危及生命的心律失常,治疗的主要目的则是控制心律失常
二、兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上,权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性;要着重考虑可改善预后的综合治疗措施,如房颤时的抗凝治疗等
三、正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱,当多种药物存在相似作用时,需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应对于急性及血流动力学不稳定的心律失常,重点考虑药物的有效性,尽快终止或改善心律失常,必要时联合电复律;慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足
四、协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者,应根据指南进行推荐,药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器(ICD)放电等;血流动力学不稳定时,主要考虑电转复/除颤或起搏等无法或不能接受非药物治疗者,应根据疾病和药物的特点,使用有效且安全的药物抗心律失常药物的分类与药理学
一、抗心律失常药物分类方法本共识在VW分类的基础上,结合2018年新分类的部分内容,在类中增加了d亚类、类中增加了b亚类,其他类中增加了窦房结If抑制剂、其他自主神经调节剂及腺苗等,并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物
二、抗心律失常药物的分类及其作用机制(-)类药物(钠通道阻滞剂)
1.a类阻滞钠通道开放,与钠通道解离时间中等,阻滞强度中等[解离常数(t)/~10s];可抑制快速激活的延迟整流钾电流(IKr)延长动作电位时程(APDX有效不应期(ERP)和QTc间期常用药物有奎尼丁、普鲁卡因胺和丙叱胺对多种类型心律失常有效,因抑制传导、延长QTc间期及致心律失常作用,可增加病死率奎尼丁还可抑制止2b类阻滞钠通道开放及失活,与钠通道解离时间短(件
0.1~1s)对正常心肌的INa抑制作用弱,抑制晚钠电流作用相对明显,可缩短APD和ERP消除折返抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强,对浦肯野纤维作用强于心室肌,可提升电复律疗效对房室传导和心肌收缩力影响小用于室性快速性心律失常,对房性心律失常无效常用药物有利多卡因和美西律大剂量b类药物可抑制自律性,减慢室内及房室传导,抑制心肌收缩力.C类阻滞钠通道失活,与钠通道解离时间长(t10s)抑制钠通道作用强减慢心房和心室内传导,延长QRS及H-V间期,延长房室结(AVN)双径路的快径逆传和房室旁道的ERP阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体(RyR2)介导的钙释放,轻度抑制IKr和IKuro常用药物有普罗帕酮和氟卡胺,可治疗多种类型的房性和室性心律失常抑制心肌收缩力作用强,可诱发或加重心功能不全,可能升高除颤/起搏的阈值莫雷西嗪抑制INa且缩短ERP属于b或c类.d类选择性晚钠电流抑制剂,缩短APD和QT间期,降低复极离散度,增大复极储备和复极后不应期,治疗浓度不影响INa和室内传导代表药物雷诺嗪,用于治疗慢性心肌缺血,对LQTS3型和冠心病合并的心律失常有作用b类及胺碘酮也有抑制晚钠电流的作用,但选择性较低.类药物抑制INa存在频率依赖性抑制钠电流的效应在心率快时作用大,QRS波增宽更明显,作用强度cab,心率慢时抑制作用减弱
(二)类药物(B受体阻滞剂)包括选择性卬受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔,非选择性B受体阻滞剂普蔡洛尔和纳多洛尔,及兼有轿口角受体阻滞作用的卡维地洛等类药物可以阻滞3受体、降低腺甘酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺昔(CAMP)浓度,从而降低窦房结自律性,延长AVN传导时间和不应期,提高心室颤动(室颤)阈值抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放,降低细胞内Ca2+水平,抑制早后除极(EAD)或迟后除极(DAD\阻滞作用在交感神经张力增高时增大,在正常心脏或迷走神经张力增高时减小类主要用于治疗窦性心动过速(窦速)或降低室上性心律失常的快速心室反应;可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率也用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速(室速)等
(三)类药物(钾通道阻滞剂)阻滞钾通道可减少复极期K+外流,分为非选择性K+通道抑制剂,选择性IKrs乙酰胆碱敏感型钾通道电流(IKAch}IKur、三磷酸腺昔(ATP)敏感型钾通道电流(IKATP)和Ito抑制剂等通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP终止或预防室上性和室性心律失常延长QTc间期、增大复极离散度,可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速TdP)的发生.非选择性K+通道阻滞剂同时阻滞多种K+通道.选择性K+通道阻滞剂主要抑制IKr包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等,索他洛尔兼有B受体阻滞作用.IKur阻滞剂维纳卡兰,抑制心房特异性IKur电流,也可抑制Ito和INa0延长心房肌APD及ERP用于房颤的转复.止阻滞剂Ito在心外膜表达较强,参与J波形成及2相折返引起的多形性室速.IKr阻滞剂的逆频率依赖性作用药物对IKr的阻滞作用及引起的APD和QTc间期延长在快速心律失常时减弱,快速心律失常终止后心率减慢时增大
(四)类药物(钙通道阻滞剂)a类维拉帕米和地尔硫为非二氢叱咤类钙通道阻滞剂可阻滞细胞膜L型钙通道减低ICa,降低窦房结自律性和AVN传导延长AVN的ER和PR间期,抑制EAD或DAD可加重窦房结功能不全(SND)和房室传导阻滞(AVB)抑制心肌收缩力b类肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂可降低细胞内Ca2+浓度,抑制DAD参与的触发激动及心律失常氟卡尼有这类作用,普罗帕酮可能有类似作用五其他.窦房结If抑制剂伊伐布雷定.%受体激动剂异丙肾上腺素和肾上腺素.毒蕈碱M2受体阻滞剂阿托品和其若类.毒蕈碱M2受体激动剂洋地黄类药物.腺昔A1受体激动剂腺昔
三、抗心律失常药物的适应证、用法与注意事项-类药物a类药物1硫酸奎尼丁用于治疗合并Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征的心律失常或特发性室颤由于致心律失常等不良反应,已不用于房颤和心房扑动房扑\用法:2普鲁卡因胺目前推荐用于预激综合征并房颤的药物转复;以往用于室性早搏室早和室速,现已少用用法3丙毗胺:用于迷走神经张力增高相关的房颤并可用于梗阻性肥厚型心肌病,治疗心律失常的同时不会加重流出道梗阻用法b类药物1利多卡因用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早和室速室速和室颤需反复电复律时,可提高复律成功率用法2美西律用于室早、室速的治疗和预防复发,利多卡因有效者美西律也多有效对LQTS,特别是3型,可缩短QTc间期、抑制心律失常用法c类药物1普罗帕酮终止或预防无器质性心脏病的房扑、房颤包括预激综合征、阵发性室速及症状性房性期前收缩房早和室早,转复阵发性室上速对房颤抑制作用强,起效快,是无器质性心脏病房颤转复和维持窦律的类推荐药物其抑制心肌收缩力和传导的作用较明显,可增加器质性心脏病患者心衰、传导阻滞、心脏骤停和死亡风险其阻滞肌浆网Ca2+释放作用可用于治疗儿茶酚胺敏感型室速用法2氟卡尼与普罗帕酮相似,用于无器质性心脏病的室速或室上速,房颤转复和窦律维持能够阻滞肌浆网Ca2+释放,可用于儿茶酚胺敏感型室速用法3莫雷西嗪治疗无器质性心脏病患者的房早和室早用法
4.d类药物雷诺嗪用于治疗慢性心肌缺血;可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤静脉制剂用于危重患者,可联合其他药物治疗顽固性电风暴用法二类药物.普蔡洛尔以往用于控制室上性和室性心律失常,特别是与儿茶酚胺刺激有关或洋地黄中毒引起的心律失常目前主要用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室速用法.美托洛尔用于治疗室上性快速心律失常,包括窦速、房扑和房颤的。