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资料的来源和分类评估assessment是整个护理程序的基础,是护理程序的最初阶段,是一个系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程从与患者第一次见面时起,直到患者出院或护理照顾结束时才停止护士通过与患者交谈,观察和护理体验等方法,有目的、有计划地收集资料,为护理活动提供可靠依据优质有效的资料可为护理程序奠定基础,如果评估不准确,将导致护理诊断错误,计划和实施有误,护理目标难以实现因此,评估是整个护理程序的基础,根本目的是找出要解决的护理问题包括三方面工作收集资料、整理分析资料、记录资料收集资料是关键的一步,护理程序的所有步骤依赖于资料的收集,若收集的资料不完整或不准确,将导致诊断的不准确、计划有误、措施不当甚至有害整理分析资料是将所收集到的资料进行分类、核实、筛选、分析和记录的过程记录资料是完整评估的最后部分目前资料记录并无统一格式,一般可根据资料收集时分类的方法,自行设计表格记录但无论以何种格式记录,均应达到全面、客观、准确、及时,符合医疗护理文件书写的要求
1.资料的来源1护理对象是资料的主要来源通过护理对象的主诉和对护理对象的观察、体格检查可获得有价值的资料只要护理对象意识清楚、精神稳定,又非婴幼儿,即可作为收集资料的主要来源2与护理对象有关的人员如亲属、同事、朋友等,可以提供患者对疾病的反应,患者在生病前后所受的压力,患者家庭对疾病与健康的态度以及患者的家庭环境等方面资料尤其对于婴幼儿、语言障碍、意识障碍、危重、情绪不稳、无判断力的护理对象,家庭成员或重要关系人可作为主要的信息来源在严重疾病或紧急的情况下,家庭成员可能是护理对象信息的唯一来源3其他保健人员包括医生、护士、营养师、社会工作者等健康保健人员一个患者从入院的第一天起,各班护士、护士长、不同级别的医生、检验师等均会在不同的时间阶段接触患者,他们是极佳的资料来源医护交班会、床旁交接班和护理查房等形式的交流又是其他医护人员提供资料的重要方式对于转科的患者,为保证护理工作的连续性,采用其他医护人员所提供的与患者健康有关的资料尤为重要4护理对象的健康记录指病历、各种检查报告、健康体检记录,还有营养师、理疗师等其他保健人员所记录的信息等病历不仅提供护理对象的基本资料、现在及过去的健康状况,而且从病历中能了解治疗情况及疾病的发展状况,能帮助护士进行护理评估在对护理对象进行访谈之前,阅读这些资料,可以避免提问已有答案的问题各种检查报告不仅能用于协助医疗诊断,检测治疗结果,而且还可以用于检测护理对象对护理措施的反应护士在参考各种检查报告时,宜考虑护理对象的年龄、性别等情况另外,不同医院、诊所的检查正常值因所用的检查仪器和方法不同会有所不同5文献回顾检索护理和相关学科的文献资料,如杂志、书籍、亦能收集到一些与护理对象健康相关的资料如从体格检查的正常值表上可查出某个年龄阶段的正常身高和体重可检索到与护理对象健康问题有关的护理措施和评价标准还可检索到相关医疗诊断、治疗和预后方面的资料
2.资料的分类1根据资料的来源分可以把资料分为主观资料和客观资料两大类1主观资料即患者的主诉,多为患者的主观感受包括患者的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的关于健康状况的主观感觉,如疼痛、麻木、胀痛、瘙痒、或感到软弱无力等如“我今天感觉头晕”“我不想吃东西”等,这部分资料是护理对象本人对身体各方面感受的描述2)客观资料护士运用自己的感官,通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关患者的症状和体征如“患者哭了,拒绝吃饭,只喝了少量水”“患者体温
38.5℃”“患者面色苍白、四肢湿冷”是可被观察到的或测量而获得的客观存在的事实收集资料时主客观资料应相互核实,如果护士看出患者哭过,不想进食,可问患者“你今天好象情绪不好,我看出你哭过,你怎么吃这么少?”患者可能承认(说明是情绪不好),可能否认“我不是情绪不好,我感到疼痛”如果护士不去核实,就会错误地分析患者的行为(以为情绪不好),患者继续忍受疼痛
(2)根据资料的时间分可以把资料分为既往资料和现时资料既往资料是指与护理对象过去健康状况有关的资料包括既往病史、治疗史、过敏史等现时资料是指与护理对象现在发生的疾病有关的资料,如现在的体温、脉搏、呼吸、血压、睡眠状况等护士在收集和分析资料时必须将主观资料和客观资料、既往资料和现时资料结合起来进行分析。