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文本内容:
护理诊断的组成和陈述
1.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素4个部分组成⑴名称名称是对护理对象健康问题的概括性描述常用受损、增加、减少、无效或有效、缺乏、紊乱、功能障碍、过多、增进的趋势等特定描述语,如“清理呼吸道无效”、“躯体移动障碍”、“知识缺乏”等
(2)定义是对护理诊断名称的清晰、正确的描述和解释,并以此与其他诊断相鉴别每一个护理诊断都具有其特征性定义,即使有些护理诊断从名称上看很相似,但仍可从它们各自的定义上发现彼此间的差别如“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态,其特征为排便次数减少和(或)排出干、硬便;而“感知性便秘”是指个体自我诊断为便秘,并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次;“结肠性便秘”是指个体处于因食物残渣通过停滞,以致其排便型态以干、硬便为特征的状态
(3)诊断依据明确诊断依据是正确做出护理诊断的前提诊断依据是指作出护理诊断的临床判断依据常常是患者所具有的一组症状和体征,以及有关病史,也可以是危险因素根据诊断依据在特定诊断中的重要程度可将其分为主要依据和次要依据主要依据是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史,是诊断成立的必要条件(作出某一护理诊断时应该具备的依据)次要依据是指在形成诊断时,多数情况下会出现的症状、体征及病史,对诊断的形成起支持作用(但不一定每次作出该诊断时都存在的依据,50%〜79%的患者会具备的依据),是诊断成立的辅助条件例如“腹泻”的主要依据是“松散的水样粪便和(或)排便次数增加(3次/天以上”次要依据是“急迫感;绞痛或腹痛;肠鸣音次数增加;粪便更加稀薄和粪便的量增加”
(4)相关因素是指导致、促发现存健康问题或与现存健康问题有关联的因素只有现存性护理诊断有相关因素如病理生理因素、心理社会因素、治疗相关因素、年龄因素、环境因素、功能因素、情境因素等,如“排便失禁”的相关因素下运动神经元损伤;“失眠〃的相关因素焦虑;”家庭运作过程改变〃的相关因素家庭成员健康状态改变;“体温调节无效”的相关因素发育不成熟而潜在的护理诊断的相关因素常同于危险因素,是指一些会增加护理对象易感性,导致不健康状态的因素如“有跌倒的危险”的危险因素包括生理因素,有贫血、关节炎、下肢乏力、平衡障碍等;环境因素,可以是环境杂乱、房间光线昏暗、淋浴间缺乏防滑设备等相关因素可以来自以下几个方面1病理生理方面指与病理生理改变有关的因素例如“疲乏”的相关因素可能是与营养不良有关2心理方面指与护理对象的心理状况有关的因素例如“活力无耐力”可能由疾病后服务对象处于较严重的抑郁状态引起3治疗方面指和治疗措施有关的因素用药、手术创伤等例如“清理呼吸道无效”相关因素可能是与药物的镇静作用有关4情景方面指环境、情景等方面的因素陌生的环境、压力刺激等例如“体液不足”可能与天气过热或日晒、干燥有关5年龄方面指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素,例如“有孤独的危险”可能与老年失去正常社会联系有关,见于退休、搬迁等护理诊断的相关因素往往不只是来自一个方面,可以涉及多个方面,如睡眠型态紊乱,可以是手术伤口疼痛引起,可以是焦虑引起,可以是因连续24小时静脉输液引起,可以是住院后环境改变或环境嘈杂引起,在儿童还可以是独自睡觉怕黑引起总之,一个护理诊断可以有很多相关因素,确定相关因素是为护理措施的制定提供依据
2.护理诊断的陈述护理诊断的陈述包括三个结构要素健康问题problem即护理诊断的名称,指护理对象现存的或潜在的健康问题症状或体征symptomsorsigns指与健康问题有关的症状、体征原因etiology指导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素疾病的原因往往是比较明确的,而健康问题的原因往往因人而异,如失眠,其原因可能有焦虑、饥饿、环境改变、体位不舒服等,而且不同的疾病可能有相同的健康问题护理诊断的陈述方式主要有以下3种1三部分陈述即PSE公式,具有P、S、E三个部分,多用于现存的护理诊断例如营养失调高于机体需要量P肥胖S与摄入量过多有关E2二部分陈述即PE公式,只有护理诊断名称和相关因素,而没有临床表现描述时常用“与……有关”词语连接二部分陈述多用于“有……危险”的护理诊断,因危险目前尚未发生,因此没有S只有P、E例如有皮肤完整性受损的危险P与长期卧床导致局部组织受压有关E有体液不足的危险E与大量利尿有关Eo3一部分陈述只有P这种陈述方式多用于健康的护理诊断例如母乳喂养有效Po以上三种陈述方式中,两部分陈述即PE公式最为常用。