通过问诊收集健康资料的操作程序及评价标准

、通过问诊收集健康资料的操作程序及评价标准评价教师签名:项目要求分值得分备注得分备注得分备注姓名学号姓名学号姓名学号操作步骤说明目的采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需获得有关其个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并提出对护理病史保密承诺5问诊内容一般资料姓名、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗支付形式、入院方式5主诉患者感觉最主要、最明显的症状和体征，或本次就诊的最主要原因5现病史起病情况与患病时间5主要症状和特点（症状出现的部位、性质、发作频率、持续时间、严重程度及加重或缓解的因素）10病因与诱因5主要症状的变化及有无新症状出现5伴随症状5诊断治疗和护理经过（诊断名称，治疗用药名称、剂量、用药持续时间、疗效、副作用，已采取的护理措施及其效果）5既往史既往健康状况、曾患疾病史、手术外伤史、预防注射史、过敏史5家族史患者双亲、兄弟、姐妹及子女的健康及患病情况5•般状况饮食、排泄、活动与休息及个人嗜好5心理社会史患者重要经历、家庭教养、学校教育、经济状况、婚姻、娱乐、宗教信仰、自我概念、认知、情绪、情感、角色适应、压力适应等5系统回顾从一般状态、皮肤淋巴结到全身各系统5注意事项注意非语言的沟通，恰当运用评价、赞扬与鼓励语言3以开放性问题开始问诊，注意提问的系统性和目的性3避免使用医学术语、暗不性提问3对含糊不清、有疑问或矛盾的内容进行核实3主诉记录使用患者语言，不用诊断用语3神经系统检查评分标准检杳内容浅反射检查角膜反射、腹壁反射有无异常（每项10分）深反射检查肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射是否正常（每项10分）病例反射检杳Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征是否阳性（每项10分）脑膜刺激征:检查有无颈强直，Kernig征、Brudzinski征是否阳性（每项10分）10选择项总分100。