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深度解析试剂参考区间,包括现状.步骤.方法.注意事项.验证.转移!临床检验已成为疾病诊断、预后判断、疗效评价及健康监测的重要手段,生物参考区间是解释检验结果分析检验信息的一个基本尺度和依据但在临床检验项目中,往往会因种族、年龄、性别、生长发育等因素的差异而导致参考区间的不同,同时参考区间还会受人群所在地域、经济水平、生活习惯及饮食结构等诸多因素的影响参考区间缺乏准确性、适用性将影响疾病诊治效率,甚至导致错误的医学判断或医学干预,给人民群众造成心理和经济负担,同时易造成医疗卫生资源的浪费因此,了解参考区间的相关知识,制定完善的实施方案显得十分重要.参考区间的概念人体正常参考范围又称人体生理常数、人体正常值、参考区间,是指“正常”人体各种生理常数、体液、排泄物中各种成分的含量及人体对各种试验的反应值,是用以区分“正常”和“异常”的客观指标参考区间目前是国际通用的规范术语,在WS/T402-2012《临床实验室检验项目参考区间的制定》中对参考区间所做出的描述是参考区间是指从参考下限到参考上限的范围,通常是中间95%范围在某些情况下只有一个参考限具有临床意义,通常是参考上限,这时的参考区间是0到参考上限.参考区间的研究现状我国长期以来一直没有一个权威性、系统性、综合性的人体基础数据资料作为医学教育、科研工作、疾病预防、诊断和治疗等方面的参考有些实验室是从国外的标准验证转移的参考区间,有些是按照全国临床检验操作规程,有些实验室按试剂盒说明书这些参考值不但存在不同实验室的操作背景间的差异,而且存在年龄、性别、种族和地域差异,也受不同生活方式、身处的社会环境与自然环境的影响因此参考这样的参考区间不但可能给临床诊断带来误诊,也不利于疾病的防治工作鉴于此,卫生部分别在东北,华北,华南,西南,东南,西北六个不同地区组织多中心调查,于2012年制定了行业标准(WS/T404-2012)规定了ALTASTALPGGTTPALBKNACL的参考区间,但仍有许多检验项目的参考区间官方没有公布.参考区间建立的步骤及方法建立参考区间需要大量的人力、物力、财力,不是每个实验室都能做到的近20年来,我国的一些专家和学者等人在建立参考区间的许多方面做了有益的尝试建立参考区间的基本过程一般为
(1)设计调查表
(2)候选者有知情同意权,并要签署知情同意书,并让所有候选者完成调查表
(3)根据调查表和和其他健康评估结果,依据排除和纳入标准,筛选参考个体
(4)根据可信区间选择合适的参考个体样本数
(5)检测分析样品,获得参考值
(6)审核数据,利用直方图和Ko1mogorov-Smirnov检验去评估数据的分布⑺识别并剔除可能的错误数据和离群值
(8)整理分析,选择一种判断和估计方法,估算参考限和参考区间
(9)记录以上所有步骤和程序,并归档保存.建立参考区间的注意事项.1足够例数的同质“正常”人作为研究对象.
1.1必须保证研究对象的同质性为保证同质性应根据测定项目的主要影响因素选择同质的“正常”人群这里“正常”人不是指机体任何器官、组织的形态和机能都正常的人,而是排除了对研究指标有影响的疾病或有关的同质人群做好同质“正常”人群的界定标准是构建人体正常参考值的关键,实际工作中一定严格按照研究对象的纳入和排除标准选择个体
1.2参考个体数量的确定例数过少,代表性差;例数过多,增加成本且易导致对正常标准把握不严,从而影响数据的可靠性Reed等人建议,要进行参考值研究,最小的可靠观测量是120这样也就有利于让每个参考限均被90%的可信限估算;用同样百分数去评估95%可信限的参考限,需要153个参考值;去评估99%可信限的参考限,需要198个参考值;Linnet等人建议对于严重偏态分布的结果,研究数量可以高达700例如果要确立分组的参考区间,每个组别的推荐参考观测数量至少也是120o对于特殊人群,如新生儿、幼儿、老年人,样本数量可小于上述参考样品数量,但无论参考样品数量为多少,均应采用非参数方法进行统计,并报告相应的百分位数
4.2检测过程的质量保证
2.1分析前质量控制分析前因素导致检测结果的变化可分为两方面,一为生物学影响,二是方法学影响在整个检验过程中超过70%的差错都容易出现在分析前,故应充分做好分析前质量控制
(1)采血前应禁食8~12小时
(2)最好在同一时间采集标本,以减少由于不同时间采集标本所造成的结果波动
(3)采集标本前应避免剧烈运动
(3)近两周应无服药记录
(4)应采用真空采血系统
(5)采集标本时应统一坐位,肘前静脉采血
(6)止血带压迫时间不宜大于1分钟
4.
2.2分析中质量控制对于需要建立参考区间的分析物,所使用的分析方法最好是具有溯源性的检测方法包括对仪器的特异性、灵敏度、准确度及精密度进行验证,保证整个检测过程达到要求实验项目应做室内质控及室间质评对于不能溯源的试剂及不配套的仪器试剂还应进行比对实验
4.
2.3分析后质量控制认真核对数据,偏离较大的数据应做回顾性调查后再撇弃,否则,参考区间可能会偏窄,不准确
4.3数据的处理
4.
3.1离群值的处理在检测的数据中,如果有疑似离群点的数据,常使用Dixon法判断离群值方法为:把数据从小到大排列XIX2……Xn若Xn是极值,按计算公式Q二口尔二懊口7联1|/(*展乂1)其中D是极大值(或极小值)与相邻值的差绝对值;R是最大值与最小值之间的差若D/R21/3则该极值为离群值若有两个以上疑似离群点,可将最小的疑似离群点作如上处理,若都>1/3则需要将所有点都剔去;若都<1/3则保留所有数据
[9]o离群值应具体分析,原则上应弃除,但遇到有疑问的数据需做回顾性分析,或进一步检查,以确保数据的科学可靠若剔除后如例数不足120例,则要补足数据若仍超过120例,则不必增加数据
4.
3.2参考区间的分组与合并由于存在生物学变异,不同检测项目不同的性别,年龄可能存在差异若有差异,应分组统计,避免混淆,导致错误的临床判断统计学上常运用Z检验判断当超过两个组进行比较时Harris推荐使用方差分析(ANOVA)来进行统计处理,但任何配对均值间的差异检验如果是显著的,就必须用Z检验重新进行检验有统计学差异但此差异临床意义并不大的,则不需分组制定参考区间,以避免繁杂冗长
4.
3.3参考值的划分根据专业知识确定是采取单侧还是双侧界值例如【,白细胞计数无论过高或过低均属异常,故参考值范围需确定下限和上限,即采用双侧界值;有些指标仅过大或过小为异常,如肺活量仅过低为异常,血铅仅过高为异常,只需确定下限或上限,即采用单侧界值
4.
3.4参考区间的确定对数据绘制频数分布图,并运用Kolmogorov-Smirnov进行正态性检验若资料呈正态分布用土s表示,非正态分布用非参数检验,用第
2.5百分位数到第
97.5百分位数之间的值表示
(1)正态分布统计若数据呈正态分布,或检测数据经转换后亦呈正态分布,按统计学原理计算出均数()及标准差(s)可按±
1.96s表示95%数据的参考范围,或者±
2.58s表示99%的参考范围
(2)偏态分布统计如果检测数据呈偏态分布,常用百分位数法,也有曲线拟合法、容许区间法等首先编制参数检测数据的频数表,再按公式计算出P
0.35和P
99.65值采用百分位数法,即根据频数表计算P
2.5〜P
97.5参考限,以此确定95%置信区间的参考范围5参考区间的验证和转移建立参考区间是项非常庞大又艰巨的任务,CLSIC28-A3文件认为每个实验室每个项目、不同检测系统检测同一项目都建立生物各自的生物参考区间不现实也阐明可以使用试剂说明书和权威书刊推荐的生物参考区间,或转移其他实验室的生物参考区间,并推荐一个验证日勺方法,可以简便地确定引用的生物参考区间是否适用但是必须注意到,只有待测试的群体和整个方法学(包括从测试个体的准备到分析测量)均是相同的或具有可比性,迁移才能被认可国际标准化组织在IS015189:2003中提到“应该对参考区间进行周期性的验证如果实验室有充分的理由相信某个参考区间不适合本地区人群,就要自己建立适合本地区的参考区间综上所述,尽管建立检验项目的参考区间的理论已很详尽,但实际操作中会遇到很多具体的问题,建立参考区间始终是一项艰巨而棘手的任务但参考区间的研究,会随着人们认识的提高、分析方法的改进等,会进行相应的修正和更新我们必须清楚地知道参考区间和参考限的重要性,结合我国的基本国情,逐步开展参考区间的研究工作。