山东省申请教师资格认定人员体格检查表

附件3:山东省申请教师资格人员体格检查表说明

1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格

2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因编号一寸照片姓名手机号身份证号既往病史肝炎主检医师意见签名结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名其他眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数检查者医师意见签名左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查色觉检查图名称单色识别能力检查（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见签名发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见签名皮肤面部关节脊柱四肢_检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见签名嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见签名zXJjr.XTIA|（齿缺失+）其它胸透胸部透视医师意见签名若胸透异常，则进行胸片检查检查结果医师意见签名肝功肝脏功能医师意见签名若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果医师意见签名生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）淋球菌主检医师意见签名梅毒螺旋体妇科滴虫外阴阴道假丝酵母菌体检结论主检医师签名年月日（医院盖章）。