兽医影像专科（小动物）专科医师申请表

附件1兽医影像专科（小动物）专科医师申请表人员信息姓名性别照片出生年月身份证号执业兽医资格证号毕业院校专业学历职称工作单位社会兼职联系电话邮箱教育经历（按时间顺序从本科填起）起止年月学习地点学历专业工作经历起止年月单位职务工作内容专科相关工作内容获奖情况已发表编著、译著、学术论文行业活动主讲课程日期会议名称课程名称时长行业大会参与情况日期会议名称课程名称时长教学参与情况近6年影像诊断病例清单（总数＞12000例）X线腹部超声心脏超声CTMRI专科技能掌握情况，掌握1EIJ

1.能进行四肢骨、中轴骨、胸部、腹部的X线片拍摄，对临床常见疾病进行判读诊断□2能进行腹部超声扫查及判读□

3.能进行心脏超声扫查及判读□

4.能进行CT扫描，包括CT血管造影，对临床常见疾病进行判读诊断□

5.能进行MRI扫描，包括常规序列选择，对临床常见疾病进行判读诊断□工作单位信息单位名称单位电话负责人姓名联系电话负责人职务单位地址是否推荐申请人申报专科及单位意见口是口否（单位意见）单位负责人（公章）日期。