文本内容:
xxxxx高等专科学校学生自主(顶岗)实习申请登记表院系意见负责人(签章)学生情况姓名性别学号院系专业班级家庭住址联系电话实习意向指导教师联系电话实习时间年月日一一年月日申请人承诺我自愿申请自主联系实习,并郑重承诺如下.遵守国家法律法规与社会公德,不做违法犯罪之事;.遵守学校和用人单位的规章制度,履行各项安全要求,安全操作规程,确保安全;.自主实习(住宿)期间,在实习(住宿)地发生的纠纷、人身财产安全等问题,一概由本人负责,学校不承担任何责任承诺人签名年月日长见家意.是否同意申请人自主实习(住宿)(填同意或不同意).是否认可申请人的承诺(填认可或不认可).经常保持与申请人的联系.附上家长本人身份证复印件家长签名年月日(与申请人关系)校内指导教师意见签名年月日。