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文本内容:
医疗保障定点零售药店申请表(参考模板)申请单位XX-申请时间XXXX年XX月XX日填写说明
一、本表采用打印版,要求内容真实
二、劳动合同有效时限填写劳动合同签订日期及合同期限医疗保障定点零售药店申请表本单位自愿申请承担医疗保障服务,并严格遵守医疗保障有关管理规定,对所提交资料的真实性负责,如有虚假不实,本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求,不具有第十一条不予受理情形;已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求,承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求联系人XXX联系电话XXXXXXXXXX风险提示申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入,当评估不合格时可能会产生经济损失药店名称XXXXX社会统一信用代码XXXX药品经营许可证号XXXX所有制形式XXXX药店性质直营El加盟□单体□其他口企业负责人XXXX联系电话XXXX身份证号XXXXXXXXXXXXXXX实际控制人XXXX联系电话XXXX身份证号XXXXXXXXXXXXXXX法定代表人XXXX是否独立法人是也否口身份证号XXXXXXXXX医保管理工作负责人XXX联系电话XXXXXXXXX医保管理工作专职人数X医保管理工作兼职人数X药店地址XXXXXXXXXXXXXXXXXX营业面积平方米XXX基本账户开户银行及账号XXXXXXXX药师配置情况姓名性别年龄技术资格发证日期证书编号注册地劳动合同有效时限XXXXXXXXXXXXXXXX医保管理人员姓名身份证号专(兼)职劳动合同有效时限XXXXXXXXXXXX药店许可经营范围XXXX。