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新冠疫苗接种告知书新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理随着疫情的蔓延,全球多个国家和地区相继出现暴发流行新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状,严重者会发展为肺炎,甚至死亡人群普遍易感,被感染者多为成年人,老年人和体弱多病者似乎更容易被感染目前国内研发的新冠疫苗在动的试验和临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性为预防、控制新冠肺炎疫情,决定提供新型冠状病毒疫苗接种服务,现将有关事项告知如下
一、接种对象18-59周岁易感人群优先接种的重点保障对象包括
1、高风险人群主要是指一线的医疗防疫人员、边境口岸工作人员,还有由于工作原因必须要去高污染区域或者国家的工作人员以及要保证城市基本运行的工作人员
2、高危人群,主要是指老人、儿童、孕妇以及患有基础疾病的人群,这类人群一旦感染新冠病毒,出现重症或者危重症的比例远远大于其他人群
二、接种地点辖区内卫生健康行政部门指定的社区预防接种门诊
三、接种流程
(一)申报登记有意愿接种的对象配合相关行业主管部门和单位做好登记,并等待当地卫生健康行政部门统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗
(二)接种服务流程健康询问(预检)、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟
(三)接种程序基础免疫为2剂次,间隔14-28天
(四)接种剂量、部位、途径接种途径是肌肉注射,最佳部位为上臂外侧三角肌,每次
0.5ml
四、不良反应常见不良反应
(1)-般接种后24小时内,注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒,多数情况下于2-3天内自行消失;⑵接种疫苗后可能出现一过性发热反应,短期内自行消失,不需处理.罕见不良反应
(1)接种部位出现严重红肿;
(2)重度发热反应极罕见不良反应
(1)局部无菌性化脓;
(2)过敏性皮疹;
(3)过敏性紫瘢;
(4)过敏性休克
五、禁忌(详见疫苗说明材料)
(1)对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者,或以前接种本疫苗出现过敏者;
(2)严重慢性病、过敏体质者
六、注意事项.接种医生询问您健康状况时,请如实告知相关信息;.属于严重过敏体质,既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应,或初次接种本疫苗出现过敏者,严禁接种本疫苗;.新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者;严重慢性病或慢性病急性发作期患者,药物不可控制的高血压者;患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者;患有血小板减少症者或者出血性疾病患者;正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者,均不适合接种本疫苗;.处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;.接种前有任何不适者建议暂缓接种;.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟;.由于个体差异,极少人可能发生严重过敏反应,如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状,应及时告知接种医生,并到医院就诊;.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生,以防诱发皮肤感染;.建议清淡饮食、多喝水,不要剧烈运动新冠疫苗接种知情同意书【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病人感染新冠病毒后,常见临床表现有发热、乏力、干咳等多数患者预后良好,少数患者病情危重重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡目前疫情已蔓延至全球,对全球公众健康构成严重威胁【疫苗】(产品相关信息和接种程序参照具体疫苗产品及说明书确定)本次使用的上市疫苗为iiii疫苗,接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据,提示该疫苗可能具有潜在的临床应用价值,但因目前尚未完成针对新冠肺炎保护效力的研究,接种本疫苗尚不能确定针对新冠肺炎具有保护效果接种对象及剂次18-59岁易感人群共接种2剂,两剂间隔?接种剂量及途径上臂三角肌肌肉注射,每次
0.5ml【不良反应】疫苗临床试验数据显示,接种疫苗后0〜28天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛,发生率为
19.35%;其次为乏力,发生率为
5.91%;其余发生率21%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等未出现严重不良反应此外,既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验研究中发现,接种疫苗后再次感染病毒时,病毒所致疾病出现加重现象本疫苗已完成的大动物实验及/MI期人体临床试验中尚未观察到以上现象,是否也存在上述安全性问题尚不能确定【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗1对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者,或以前接种本疫苗出现过敏者;2严重慢性病、过敏体质者【注意事项】1属于严重过敏体质,既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应,或初次接种本疫苗出现过敏者,严禁接种本疫苗;2有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者;3新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者;严重慢性病或慢性病急性发作期患者,药物不可控制的高血压者;患有惊厥、癞痫和进行性神经系统疾病史者;患有血小板减少症者或者出血性疾病患者;正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者,均不适合接种本疫苗;4注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果;5接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟;6由于个体差异,极少人可能发生严重过敏反应,如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状,应及时告知接种医生,并到医院就诊以下人群接种本疫苗尚无临床试验数据请明确是否存在以下情况:请认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种,请签字确认!新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书(详细版参考)(适用于常规接种)目前,新型冠状病毒灭活疫苗已开展了I/II期临床试验,但仍未上市根据当前新型冠状病毒肺炎防控需要,依据《疫苗管理法》的有关规定,结合已有的临床研究数据,本疫苗可用于紧急使用(试用)【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起,经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径,人群普遍易感的新发传染病常见的临床表现有发热、乏力、干咳等,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状多数患者预后良好,少数患者病情危重重症感染多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭甚至死亡目前疫情已蔓延至全球,对全球公众健康构成严重威胁【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗灭活疫苗,每1次人用剂量为
0.5ml疫苗具体信息详见疫苗说明书【疫苗作用】I/H期疫苗临床试验阶段性评估数据显示,以中和抗体滴度214为判定标准,全程免疫后28天产生中和抗体比例均超过99%研究数据提示该疫苗可能具有潜在的临床应用价值,但因目前尚未完成针对新型冠状病毒肺炎保护效力的研究,接种本疫苗尚不能确定针对新型冠状病毒肺炎具有保护效果【接种对象】18-59岁新型冠状病毒易感者【免疫程序和途径】共接种2剂,两剂间隔14-28天上臂三角肌肌肉注射【不良反应】I/H期疫苗临床试验阶段性评估数据显示,接种疫苗后0〜28天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位疼痛,发生率为16〜19%;其次为乏力,发生率为3〜6姒其余发生率21%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心、咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等未发现严重不良反应此外,既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验研究中发现,接种灭活疫苗后再次感染同种冠状病毒时,该病毒所致疾病出现加重现象虽然本疫苗已完成的大动物实验及i/n期人体临床试验中尚未观察到以上现象,但因ni期临床研究尚未完成,本疫苗是否也存在上述安全性问题尚不能确定【接种禁忌】因已开展的临床试验数据有限,以下人群不在本次接种范围请明确是否存在以下情况【安全性观察】每剂接种后,现场观察30分钟;接种后14天内,观察自身症状和体征(包括接种部位红、肿、痛,发热、乏力、腹泻等),并通过“首都疫苗服务”APP记录;接种后一年内发生可疑不良事件随时报告接种单位,并记录在XXXX上在这一年中,您可能会收到短信或APP通知,提醒您记录相关健康问题相关信息仅用于疫苗评估,不会用于其他用途【获益】接种后您可能产生预防新冠病毒感染的抗体,但是任何疫苗的保护效果都不能达到100%因此部分人接种后未产生保护力,或者仍然发病,这个结果的产生与疫苗本身特性和受种者个人体质有关您的参与将为后续疫苗在全社会人群中的使用提供有价值的参考依据,产生间接的社会效益【保密】个人的知情同意书、接种信息等所有资料将绝对保密,不向外界公布监测数据可能刊登于科学杂志,但不会列明您个人的任何身份资料【权利】本次疫苗接种是免费的自愿接种,但您可以根据您的意愿随时选择退出,退出不会影响您的任何利益整个过程都会得到辖区疾病预防控制中心的密切监护接种后如果发生预防接种异常反应,将按照国家相关规定进行补偿如果您有与自身权利/权益相关的任何问题,可拨打XXXX咨询电话XXXXXXXXo如果接种后出现不良反应,可拨打下面的联系电话咨询接种单位医学建议您此次疫苗接种建议接种推迟接种不宜接种请认真阅读以上内容,如已对告知内容理解并同意接种,请签字确认!受种者签字日期年月日医护人员签字日期年月日接种单位联系电话接种单位(盖章)本知情同意书一式两份(受种者1份、接种单位1份),请妥善保存5年
1.18岁以下是y否y
2.60岁以上是y否y
3.妊娠期是y否y
4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应如急性过敏反应、尊麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛是y否y
5.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史是y否y
6.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压(收缩压2140mmHg舒张压290mmHg)、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期是y否y
7.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病是y否y
8.已知或怀疑患有疾病包括严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤是y否y1•年龄〈18岁或260岁是口否口
2.孕妇、哺乳期妇女是口否口
3.发热、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期是口否口
4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、尊麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛)是口否口
5.患有血小板减少症或者出血性疾病者是口否口
6.惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史是口否口
7.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压(收缩压2140mmHg舒张压290nlmHg)、糖尿病并发症、恶性肿瘤是口否口
8.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病是口否口
9.已知或怀疑患有以下疾病严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、恶性肿瘤是口否口。