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文本内容:
安徽省雏鹰计划专项基金子基金申报材料(格式)基金申报名称(请填写申报基金的完整名称)申报机构法定代表人/执行事务合伙人委派代表(签字)或授权代表申报机构基本情况表申报机构关于管理人登记的承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本机构承诺并确认如下事项本机构若中选子基金,承诺在正式签订子基金合伙协议或公司章程前完成本机构在中国证券投资基金业协会的基金管理人登记本机构若违反上述承诺,愿意承担相应法律责任承诺人(盖章):申报机构关于实缴注册资本的承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本机构承诺并确认如下事项本机构若中选子基金,承诺在正式签订子基金合伙协议或公司章程前本机构实缴资本不低于1000万元人民币本机构若违反上述承诺,愿意承担相应法律责任承诺人(盖章):申报机构关于诚信相关的承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本机构承诺并确认如下事项本机构、高管及管理团队成员无因不诚信或不合规行为引发社会重大质疑或者产生严重社会负面影响且影响尚未消除的情形;本机构符合监管部门规范资本无序扩张的监管要求;本机构的实际控制人不存在监管部门高度关注的风险隐患本机构若违反上述承诺,愿意承担相应法律责任承诺人(盖章):申报机构关于无重大违法违规等行为的承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本机构承诺并确认如下事项本机构、高管及管理团队成员均不是失信被执行人,均无重大违法违规行为,均没有受过行政主管机关、司法机关处罚的不良记录在3年内均未受过行业自律组织处罚本机构若违反上述承诺,愿意承担相应法律责任承诺人(盖章):申报机构关于在安徽省设置固定办公场的承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本机构承诺并确认如下事项本机构若中选子基金,承诺在正式签订子基金合伙协议或公司章程前在安徽省内设置固定办公场所本机构若违反上述承诺,愿意承担相应法律责任承诺人(盖章):申报机构关于核心人员常驻安徽办公的承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本机构承诺并确认如下事项本机构若中选子基金,承诺在正式签订子基金合伙协议或公司章程前至少一名核心人员常驻安徽办公本机构若违反上述承诺,愿意承担相应法律责任承诺人(盖章):出资承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本企业兹承诺并确认如下事项.对于(申报机构名称)申请的(基金名称),承诺认缴该基金—万元人民币,并按照基金协议约定,及时足额缴付到位;.承诺对该基金出资资金来源合法承诺人(公章)法定代表人签字:第二部分技术响应文件文件清单.管理团队配置情况为所申报基金配置的管理团队成员的情况说明,包括但不限于管理团队总体情况简介、专业性、核心优势、分工及精力分配、管理团队成员之间合作经历;管理团队成员简历(简历格式见附件1)身份证、学历学位证书、资格证书、荣誉证书复印件;管理团队常驻安徽人员情况(常驻安徽人员最近一个月的安徽社保缴纳凭证,或关于在正式签订合伙协议或公司章程前配备常驻安徽人员情况的承诺函(可在遴选资质要求第
(四)条基础上增配)).管理基金规模管理基金规模统计表(格式见附件2);相应基金的合伙协议/章程、各出资人出资回单(银行收/付款回单)及《私募投资基金备案证明》;相应基金由管理团队实际管理的证明材料.管理团队成功投资初创期企业情况管理团队投资初创期企业成功案例表(格式见附件3);首发或并购上市的,提供该投资项目的上市公告书或中国证券监督管理委员会批复;通过转让等方式退出的,提供该项目的退出协议及资金到账证明(银行收/付款回单);被投企业获得其他机构后轮融资的,提供能够证明估值增长3倍及以上的证明材料;回报倍数不低于
1.5倍的计算过程;相应项目由管理团队实际负责的证明材料.已退出或处于退出期基金资金回流情况已退出或处于退出期基金资金回流情况表(格式见附件4);相应基金实缴及分配的资金到账证明(银行收/付款回单).管理团队在安徽省内投资情况管理团队投资安徽省内投资情况表(格式见附件5);相应项目由管理团队实际负责的证明材料.管理机构或管理团队所获荣誉:目录(请申报机构根据报告内容完善目录)所获荣誉情况说明;近三年知名机构发布的早期投资机构及创业投资机构排名榜单截图、奖杯照片、电子奖状等证明材料.内控体系情况基金管理机制、项目投资管理机制、投后管理机制、项目退出管理机制、风险管理机制、激励约束机制、财务管理机制等制度的清单及制度内容.母基金出资撬动情况基金关键要素情况表格式见附件
8.基金已落实出资情况基金已取得的出资承诺函清单及合计金额;出资承诺函格式见附件6;出资承诺方的2022年财务报表或其他证明材料.社会资本撬动情况基金已取得的社会资本出资承诺函清单及合计金额;承诺出资的社会资本不属于安徽省市县三级财政资金、政府引导基金或母基金、地方国有独资企业的说明.基金项目储备情况储备项目情况表格式见附件
7.基金组建方案及投资策略基金组建方案格式见附件
8.承接国家大基金管理机构中选国家大基金的证明材料;基金在安徽省内注册的承诺函.申报机构认为需要提供的其他证明材料管理基金规模统计表注
1.“基金名称”请填写全称
2.“基金状态请填写投资期、退出期、延长期、已退出等
3.数据截至2023年2月28日管理团队投资初创期企业成功案例表(首发或并购上市、通过转让方式退出)管理团队投资初创期企业成功案例表(被投企业获得其他机构后轮融资)注.初创期企业指
(1)企业成立5年内;且
(2)营业收入不超过5000万元,或资产总额不超过5000万元.成功投资案例包括
(1)被投企业通过首发或并购上市;
(2)通过转让等方式退出被投企业;(以上两条要求回报倍数不低于
1.5倍)
(3)被投企业获得其他机构后轮融资,现估值较管理机构投资时增长3倍以上.“项目名称”“投资主体”请填写全称.退出情况请填写“已完全退出/部分退出/未退出“,若有其他退出相关情况可补充.“退出金额”为收回现金+未出售股票市值;股票市值按照2023年2月1日至2023年2月28日收盘价平均值计算;.回报倍数二(收回现金+未出售股票市值)/投资本金.数据截至2023年2月28日已退出或处于退出期基金资金回流情况表注
1.“基金名称”请填写全称
2.“基金状态”请填写退出期、延长期、已退出等
3.基金资金回流比率二向出资人分配金额/基金实缴金额
4.数据截至2023年2月28日管理团队安徽省内投资情况表注.“项目名称”“投资主体”请填写全称.退出情况请填写“已完全退出/部分退出/未退出“,若有其他退出相关情况可补充.安徽省内投资包括
(1)被投资企业的注册地和生产基地均位于安徽省行政区域内,且在安徽省内纳税;
(2)投资于省属企业在省外的全资子公司或占股51%以上的控股子公司;
(3)被投资企业注册在安徽省外,通过对该项目投资,将其企业总部、区域总部、纳税主体、生产基地或研发基地落户省内,或在安徽省内通过新设立子公司或者对已设立子公司增资的形式将主要生产或研发基地落户安徽(新设立子公司实收资本或者对已设立子公司增资金额不低于基金对该项目投资总额的80%).数据截至2023年2月28日出资承诺函安徽省雏鹰计划专项基金本企业/本人兹承诺并确认如下事项.对于(申报机构名称)申请的(基金名称),承诺认缴该基金—万元人民币,并按照基金协议约定,及时足额缴付到位;.承诺对该基金出资资金来源合法承诺人(公章)法定代表人签字:基金项目储备情况表基金组建方案
一、可行性及必要性分析
二、基金基本情况
(一)基金关键要素
(二)补充说明申请书致安徽省雏鹰计划专项基金.现授权作为代表,并以(申报机构名称)(以下简称“申报机构”、“我方”)的名义,在充分理解《安徽省雏鹰计划专项基金关于公开遴选子基金管理机构的公告》(以下简称“遴选公告”)的基础上,向你方提出(申报基金名称)的申请.申报材料均按遴选公告的要求制作、提交.按遴选公告的要求,你方可调查、审核我方提交的与本申报材料相关的声明、文件和资料,并通过我方的开户银行和客户,核实本申报材料中有关财务和技术方面的问题我方还将授权给有关的任何个人或机构及其授权代表,按你方要求,提供必要的相关资料,以核实本申报材料中提交的或与本申报机构的资金来源、经验和能力等方面有关的声明和资料.我方在此郑重承诺我方将真实、充分、完整、准确地披露本申报材料所需信息,履行承诺内容如果发现我方提供的申报材料中存在提供虚假或不真实的信息或者伪造数据、资料或证书等违反遴选公告要求的情况,我方将无条件地自动放弃申请资格,由此造成的任何后果和损失均由我方承担本承诺具有独立性,不论是否有其他相反的证明,本承诺既是我方申报材料的有效组成部分,也是我方获得合作机会后所递交的其他文书及资料之有效组成内容,是我方真实意思的表示,对我方在与本次申请有关的任何行为中始终具有优先的法.确保各出资人出资到位的措施、出资人出资不到位的补救预案.如采用委托管理方式,应说明基金管理机构与执行事务合伙人的关联关系
三、申报机构情况
(一)申报机构基本情况申报机构简介
(二)申报机构基础信息
(三)股权结构
(四)实际控制人实际控制人及控制关系
(五)组织架构.组织架构图
2.董事、监事、高管情况提供上述人员简介
3.各部门职责、人员配置
(六)合规运营情况申报机构及其高管是否有因不诚信或不合规行为引发社会重大质疑或者产生严重社会负面影响且影响尚未消除的情形;申报机构是否符合监管部门规范资本无序扩张的监管要求;申报机构的实际控制人是否存在监管部门高度关注的风险隐患管理机构、高管及管理团队成员是否为失信被执行人,是否受过行政主管机关、司法机关处罚的不良记录,在3年内是否受过行业自律组织处罚
(七)内控体系建设情况公司制度建设、风险控制等情况
(八)财务情况公司2022年度资产、负债、净资产、收入、净利润、现金流等情况
(九)管理业绩.在管基金情况
(1)在管基金总体情况
(2)在管基金明细.投资项目情况
(1)投资项目总体情况
(2)代表性项目情况
(十)申报机构所获荣誉情况
四、管理团队情况
(一)为所申报基金配置的管理团队成员的情况说明,包括不限于管理团队总体情况简介、专业性、核心优势、分工及精力分配、成员之间合作经历情况
(二)管理团队成员简介
(三)管理团队累计管理的创业投资基金情况,包括不限于基金规模、已退出或处于退出期基金资金回流情况等
(四)管理团队成功投资初创期企业情况
五、投资策略
(一)拟投资行业的行业分析
(二)投资阶段
(三)投资领域
(四)投资地域
(五)投资流程
(六)投后管理、增值服务及产业赋能
(七)退出机制
(八)储备项目律约束力申报机构(盖章)法定代表人/执行事务合伙人委派代表或授权代表(签字)日期:第一部分资格响应文件文件清单.法人代表身份证明及其有效身份证(授权代表参加申报的,需提供法定代表人授权委托书及授权代表有效身份证)(格式见附件1);.申报机构应为中华人民共和国境内注册的公司制或有限合伙制企业:提供营业执照复印件及申报机构基本情况表(格式见附件2);.具备中国证券投资基金业协会私募基金管理人资格提供中国证券投资基金业协会备案截图或出具在正式签订合伙协议或公司章程前完成基金管理人登记的承诺函(格式见附件3);.管理机构实缴注册资本不低于1000万元提供会计师事务所出具的验资报告(或2022年审计报告)或承诺在正式签订合伙协议或公司章程前实缴资本不低于1000万元人民币(格式见附件4);.管理机构、高管及管理团队成员不得有因不诚信或不合规行为引发社会重大质疑或者产生严重社会负面影响且影响尚未消除的情形;申报机构符合监管部门规范资本无序扩张的监管要求;申报机构的实际控制人不存在监管部门高度关注的风险隐患:出具承诺函(格式见附件5);.管理机构、高管及管理团队成员均不得为失信被执行人均没有受过行政主管机关、司法机关处罚的不良记录,在3年内未受过行业自律组织处罚提供“信用中国”网站查询截图及承诺函(格式见附件6);.管理机构须在安徽省内设置固定办公场所:提供租赁合同或产权证明复印件等证明材料;或出具在正式签订合伙协议或公司章程前在安徽省内设置固定办公场所的承诺函(格式见附件7);.管理机构须为该基金配备专属且稳定的管理团队,管理团队中至少有3名具备3年以上初创期项目投资经验或相关行业经验的高级管理人员,至少1名核心人员常驻安徽办公提供以下材料
(1)配备的管理团队说明;
(2)管理团队中高级管理人员任职文件、简历、社保证明及投资经验或相关行业经验说明材料,提供社保证明等有效真实证明材料;
(3)管理团队中常驻安徽核心人员劳动合同、简历、社保证明,若目前尚无核心人员常驻安徽办公,承诺在正式签订合伙协议或公司章程前至少1名核心人员常驻安徽办公,出具承诺函(格式见附件8);.管理机构中选后需对所管理基金认缴出资不低于该基金认缴规模的1%出具出资承诺函(格式见附件9);.管理机构认为需要提供的其他证明材料附件1(格式)法定代表人身份证明申报机构名称姓名性别身份证号码系(申报机构名称)的法定代表人特此证明附法定代表人身份证扫描件授权委托书本授权书声明法定代表人姓名、职务为单位名称法定代表人经单位内部合法程序兹授权姓名、职务(身份证号码)为单位名称的授权代表可代表本单位针对项目名称(以下简称“本项目”),以本单位名义签署或处理与本项目相关的事务授权代表的姓名在上述授权范围内的一切行为均代表本单位,本单位承担授权代表行为的全部法律后果本授权书有效期自一年—月—日到—年—月日授权代表无转委托权特此授权委托法定代表人身份证复印件(加盖公章)授权代表身份证复印件(加盖公章)申报机构(盖单位公章)法定代表人(签字)法定代表人身份证号码法定代表人手机号码授权代表(签字)授权代表身份证号码授权代表手机号码时间年月日机构名称法定代表人注册地址统一社会信用代码注册资本万元实缴出资万元管理人登记编码员工人数累计管理基金认缴规模亿元累计管理基金实缴规模亿元联系人姓名职务联系电话电子邮箱通信地址为所申报基金配置的管理团队成员简历姓名性别国籍民族年龄证件名称及证件号学历专业职务联系方式电子邮箱通讯地址是否具备基金从业资格其他资质资格获得荣誉教育经历(高等教育阶段)工作经历投资业绩情况兼职情况(兼职单位、职务、时间)序号基金名称基金认缴金额(万元)基金实缴金额(万元)存续期起讫时间基金状态合计序号项目名称投资主体成立时间首笔投资时营业收入(万元)首笔投资时资产总额(万元)首笔投资时间投资本金(万元)否过发并上节是通首或购可退出情况退出金额(万元)回报倍数序号项目名称成立时间首笔投资时营业收入(万元)首笔投资时资产总额(万元)投资主体首笔投资时间投资本金(万元)笔资估直首投时值最近一轮估值序号基金名称基金实缴金额(万元)存续期起讫时间基金状态向出资人分配金额(万元)资金回流比率合计XYY/X序号项目名称投资主体投资时间资限投年所属行业项目地点投资金额(万元)退出情况退出方式是否领投序号项目名称主营业务注册地拟投资金额(万元)是否符合母基金返投要求项目简介基金名称组织形式有限合伙制/公司制注册地基金管理机构执行事务合伙人存续期限存续期—年,其中投资期—年,退出期—年基金延长期安排基金规模亿元申请安徽省雏鹰计划专项基金出资额亿元申请出资比例(%)%出资结构(含普通合伙人及待定出资方)出资人认缴出资额(亿元)认缴出资比例(%)产业方占比%投决机制投委安排及表决机制关键人士管理费投资期退出期延长期不收管理费门槛收益率收益分配方式公司名称注册地址组织形式办公地址成立日期注册资本统一社会信用代码经营范围管理人登记编码序号合伙人名称出资金额(万元)出资比例(%)合计序号姓名公司职务是否兼职兼职公司序号基金名称基金管理人名称主要出资人名称基金认缴规模(亿元)基金实缴规模(亿元)基金已投金额(亿元)基金所处阶段(法定代表人身份证正面)(法定代表人身份证背面)(授权代表身份证正面)(授权代表身份证背面)。