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入院记录神经康复科住院病历(第次)现病史:既往史:个人史及社会史:婚育史:家族史:注各项最高分2分上肢33项,共66分;下肢17项,共34分上下肢合计100分Fugl一Meyer平衡功能评定结果分析最高平衡评分14分,对训练前后平衡能力变化进行比较注
1.无支撑坐位时双足应着地;
2.检查健侧伸展防护反应时,术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点,观察有无反应,同理,检查患侧,要从健侧轻推脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定注手功能分级五个动作包括
(1)患手固定纸张,健手使用剪刀;
(2)患手拿钱包,健手使用钱包;
(3)用患手悬空撑伞10s以上;
(4)用患手剪指甲;
(5)用患手系纽扣废用手五个动作均不能完成辅助手C五个动作能完成1个辅助手B五个动作能完成2个辅助手A五个动作能完成3个使用手B五个动作能完成4个使用手A五个动作均能完成注Holden功能步行分级(functionalamlulationclassificationFAC)0级病人不能行走或2人或更多的人帮助1级病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡2级病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助3级病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触4级病人在平面上可独立步行,但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助5级病人可独立地去任何地方注并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等美国国立卫生研究院卒中量表注按表评分,记录结果不要更改记分,记分所反映的是病人实际情况,而不是医生认为病人应该是什么情况快速检查同时记录结果除非必要的指点,不要训练病人(如反复要求病人作某种努力)如部分项目未评定,应在表格中详细说明或参考量表的详细说明改良巴氏指数评定表注ADL能力缺陷程度0~20极严重功能缺陷25〜45严重功能缺陷50-70中度功能缺陷75~95轻度功能缺陷100ADL自理辅助检查入院诊断
1、
2、
3、
4、职业史:心理史体格检查T℃P次/分R次/分Bp/mmHg一般状况体型(正力型工、无力型、超力型),发育(正常工、畸形),营养(良好、中等工、不良),体重82Kg神志(清晰工、模糊、昏迷)言语(流利工、不清、失语),体位(主动工、被动、强迫),查体(合作J、不合作)颈正常」—,异常胸部正常」—,异常肺脏正常」—异常心脏正常」—,异常腹部正常士―,异常肛门,直肠正常—异常未查外生殖器正常—异常未查脊柱正常」—,异常骨盆正常」—,异常四肢正常」—,异常神经系统正常」—,异常简易精神状态检查量表(MMSE)评分标准满分30分正常标准文盲17分;小学20分;中学(包括中专)22分;大学(包括大专)24分神经系统检查表
一、利手(右利手,左利手,混合利手)
二、颅神经I嗅神经(嗅觉)(正常、低下、消失、幻嗅)II视神经视力视野眼底in动眼神经w滑车神经VI外展神经眼球位置(正常,斜视,同侧凝视)眼球运动(正常,异常)轴辐(正常,减弱,不能)眼睑下垂(-)(+)mm气导(>=<)骨导Weber实验(居中,偏左,偏右)IX舌咽神经~~X迷走神经(正常、减弱)(对称一侧变差消失)(正常,嘶哑,构音不清,无声)(正常,呛咳,不能)(正常,迟钝,消失)XI副神经耸肩(正常,减弱,不能)转颈(正常,减弱,不能)XII舌下神经伸舌(居中,偏左,偏右,不能)舌肌萎缩(-)(+)舌肌纤颤(-)(+)
三、反射,病理反射,感觉,共济失调肌痉挛评定(改良Ashworth法)注0级无肌张力增加I级肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时,在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松丁级肌张力稍增高,在关节活动范围50%之内出现突然卡住,然后在关节活动范围50%之后均呈现最小阻力II级肌张力增加较明显,关节活动范围的大部分肌张力明显增加,但受累部分仍能较容易的被动活动HI级肌张力严重增高,被动活动困难W级挛缩,受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动肌围度评定简化Fugl-Meyer运动功能评分法姓名性别年龄民族:婚姻状况籍贯职业身份证号工作单位住址入院时间病史采集时间联系电话入院情况病史陈述者联系人与患者关系联系人电话2屈肌3髓关节不能进行部分进行充分进行肢z-仰协同运动屈曲4膝关节屈曲5踝关节背曲同上同上同上同上同上同上卧位
3.伸肌协同运动6麟关节伸展7髓关节内收8膝关节伸展9踝关节拓展没有运动同上同上同上微弱运动同上同上同上几乎与对侧相同同上同上同上坐位
4.伴有协同运动的活动10膝关节屈曲11踝关节背曲无主动运动不能主动背曲膝关节能从微伸位屈曲,但屈曲<90°主动背屈不完全屈曲<90°正常背屈站位5脱离协同运动的活动12膝关节屈曲13踝关节背曲在髓关节伸展位时不能屈膝不能主动活动髓关节0时膝关节能屈膝,但<90或进行时髓关节屈曲时能部分背屈能自如运动能充分背屈坐位6反射几进14查根腱、膝腱和膝屈肌三种反射2・3个明显亢进1个反射亢进,或2个反射活跃活跃的反射W1仰卧位
7.协调能力和速度跟膝胫实验快速连续做5次15震颤16辨距障碍17速度明显震颤明显或不规则的辩距障碍较健侧长6s轻度震颤轻度或规则的辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距<2s总分值等级结论障碍程度项目评分标准初期评定中期评定末期评定年月口年月日年月日
1.无支撑坐位分不能保持坐位;1分能坐,但少于5min;2分能坐5min以上;
2.健侧伸展防护反应分肩部无外展或肘关节无伸展;1分反应减弱;2分反应正常;
3.患侧伸展防护反应分肩部无外展或肘关节无伸展;1分反应减弱;2分反应正常;4支撑站立分不能站立;1分:在他人最大的支撑卜可以站立2分能平衡站立lmin以上
5.无支撑站立分不能站立;1分不能站立lmin或身体摇晃;2分能平衡站立lmin以上6健侧单足站0分:不能维护l-2s;1分平衡站稳4-9s;2分平衡站稳超10s以上
7.患侧单足站分不能维护l-2s;1分平衡站稳4-9s;2分平衡站稳超10s以上总分评定者项目初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日手的功能分级步行能力分级并发症评定者检查评分初级评定中级评定末期评定年月日年月日年月日la意识水平0二清醒,反应敏锐1二嗜睡,最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2二昏睡或反应迟钝,需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3二仅有反射活动或自发反应,或完全没有反应、软瘫、无反应1b意识水平提问(仅对最初回答评分,检查者不要提示)询问月份,年龄0二都正确1二正确完成一个2=两个都不正确会不能说1C意识水平指令要求睁眼、闭眼非瘫痪手握拳、张手0二都正确1二正确完成一个2=都不正确2凝视0二正常上部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常,但无被动凝视或完全凝视麻痹)2=别动凝视或完全凝视麻痹(不能被眼头动作克服)3视野0=无视野缺失1二部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲(全盲,包括皮质盲)4面瘫0二正常1二最小(鼻唇沟变平、微笑时不对称)2二部分(下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫)3二完全(单或双侧瘫,上下面部缺乏运动,周围性瘫)5上动运动上肢伸展坐位90°卧位45°坚持10秒0二上肢于要求位置坚持10秒,无卜落1二上肢能抬起,但不能维持10秒2二能对抗一些重力,但上肢不能达到或维持坐位90°或卧位45,较快下落到床3二不能抗重力,上肢快速下落4二无运动检查评分初级评定中级评定末期评定年月H年月H年月H6下肢运动下肢卧位抬高30要求坚持5秒0二于要求位置坚持5秒,不卜落1二在5秒未下落,不撞床2=5秒内较快卜落到床,但可抗重力3二快速下落,不能抗重力4=无运动7共济失调0二没有共济失调1二一侧肢体有2二两侧肢体均有8感觉用针检查0=正常,有感觉缺失1二轻到中度,患者针刺不明显或钝性或仅有触觉2二严重到完全感觉缺失,无触觉9言语要求病人叫出物品名称,读所列的句子0二止常无失语1二轻到中度,流利程度和理解能力有一定缺损,但表达无明显受限2二严重失语,交流是通过病人破碎的语言表达,听者须推理、询问、猜测,能交换的信息范围有限,检查者感交流困难3二哑或完全失语,不能讲或不能理解
10.构音障碍0=正常广轻到中度,至少有一些发音伴不清,虽有困难,但能被理解2=言语不清,不能背理解1L忽视0二没有忽视症1二视、触、听、空间觉或个人的忽视;或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视,超过一种形式的偏身忽视;不认识自己的手,只对一侧空间定位总分评定者项目评分标准评定时间大便分失禁或昏迷5分偶尔失禁(每周<1次)10分:能控制小便0分失禁、昏迷或需要他人导尿5分偶尔失禁(每24h<1次,每周>1次)10分能控制修饰0分需要人帮助5分独立洗脸、刷牙、梳头、剃须等用厕0分依赖别人5分需要部分帮助10分自理进食0分依赖别人5分需要部分帮助(夹菜,盛饭等)10分全面自理转移分完全依赖(需2人以上帮助或不能坐)5分需2人或1强壮动作娴熟的人帮助10分需少量帮助(1人)或言语指导15分自理活动(进行)0分不能动5分在轮椅上独立行动10分需1人帮助步行(体力或言语指导)15分独立步行(可用辅助器)穿衣0分依赖5分需一半帮助10分自理(系开纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩)上下楼梯0分不能5分需帮助(体力或言语指导)10分自理洗澡0分依赖5分自理总分ADL能力缺陷评定者皮肤结膜正常——,异常—淋巴结正常——,异常—头及器官正常——,异常—头颅正常——,异常.眼正常——,异常一耳正常——,异常一鼻正常——,异常.口腔正常异常序初期评定中期评定末期评定y4业且rj-fr年月日年月日年月日号今年的年份?
1.
01.
01.0现在是什么季节?1010101现在是几月份?101010今天是几号?101010今天是星期几?101010咱们现在是在哪个城市?1010102咱们现在是在哪个区?101010咱们现在是在哪个地方?101010现在我告诉您三种东西,在我说完后,请您重复一遍这三种东西3是什么请记住这三种东西,过
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1、0一会儿我还要问您树、钟、汽车4100—7=连续五次
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4、
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4、
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1、05现在请您说出我刚才让您记住的
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1、0那三种东西6(出示手表)这个东西叫什么(出示铅笔)这个东西叫什么
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01、
01、
01、07请您跟我说四十四只石狮子
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01、
01、08我给你一张纸,请你按我说的去做,现在开始用右手拿着这张纸(1分),用两只手把它对折起来(1分),放在您的左腿上(1分)
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1、
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1、
03、
2、
1、09出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片请您念一下这句话,并并按照上面的意思做
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01、
01、010请您给我写一个完整的句子(要有主语、谓语、而且要有意义)
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01、
01、011出示图案O请您照样把它画下来
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01、
01、0总分评定者复视(-),+眼球震颤(-),+瞳孔大小(左mm右形状(圆,不整)直接对光反射(正常,迟钝,消失)间接对光反射(正常迟钝,消失)项目左.右项目左右浅上腹壁++痛觉减退正常反中腹壁++温度觉减退正常射下腹壁++感位置觉减退正常肱二头肌+++觉触觉减退正常深肱三头肌+++震动觉减退正常反膝腱+++实体觉减退正常射跟腱+++二点辨别觉减退正常骸阵挛共济指鼻试验不能准踝阵挛运动跟膝胫试验不能准Hoffman++Romberg征不能不能Babinski++温度正常正常病Chaddock++皮肤湿度正常正常理Oppenheim++植颜色正常正常反Gordon++物排尿异常无射下颌反射++神排尿方式自行排出吸吮反射++经余尿量(ml)未测掌颌反射+—排便情况正常检查者检查日期年月日部位初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日左右左右左右颈屈伸躯干屈伸上肢上肢屈伸下肢屈伸手屈伸评定者部位初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日左右左右左右上臂鹰嘴突_h5cm屈伸前臂鹰嘴突下5cm屈伸大腿骸上10cm屈伸小腿骸下10cm屈伸评定者项目内容初期评定中期评定末期评定0分1分2分年月日年月日年月日L有无反射活动1肱二头肌2肱三头肌不能反射活动同上能引起反射活动同上上肢2屈肌协同运动3肩上提4肩后缩5肩外展2906肩外旋7肘屈曲8前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同H部分完成同上同上同上同上同H无停顿地充分完成同上同上同上同H同上
3.伸肌协同运动9肩内收、内旋10肘伸展同上同上同上同上同上同上11前臀旋前同上同上同上坐
4.伴有12手触没有明显活动手仅可以后越能顺利进行协同腰椎过骼前上棘运动13肩关开始时手臂立在接近规定位能顺利完成的活节屈曲即外展或肘关置时肩关节外动90°肘关节屈曲展或肘关节屈节伸直曲14肩0°不能屈肘或前肩、肘位正确,能顺利完成肘屈90,臀不能旋前基本能旋前、旋位前臀旋前、旋后后
5.脱离15肩关开始时肘就屈可部分完成此能顺利完成协同节外展曲,前臀偏离方动作或在活动运动90°肘伸问,不能旋前时肘关节屈曲的活直,前臀旋或稍能旋前动后16肩关开始时肘关节肩关节屈曲时节屈曲屈曲或肩关节肘关节屈曲、肩能顺利完成90°〜180°前屈举臂过头,肘伸直,前臀中立位发生外展关节外展17前屈前臀旋前、旋后肩、肘位置正能顺利完成曲30°〜完全不能进行确,基本上完成90°肘伸或肩肘位不正旋前、旋后直,前臀旋确上前、旋后6反射18检查至少2-3反射明一个反射明显活跃反射=
1、•、44-几进肱二头肌,显亢进亢进或至少两个,且无反射肱三头肌和个反射活跃几进肢指屈肌三种反射
7.腕稳19肩不能背屈腕关可以完成腕背施加轻微阻定性0°肘屈节达15°屈,但不能抗阻力,仍能保持90°时,腕力腕背屈背屈20肩T不能随意屈伸不能在全关节能平滑地你、肘屈90,活动范围内主不停顿地进行坐腕屈伸动活动腕关节
8.肘伸21腕背不能背屈腕关可完成腕背屈,施加轻微阻直,肩屈节达15°但不能抗拒阻力,仍能保持刖屈力腕背屈位30度时22腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节活动范围内主动活动腕关节能平滑地你、不停顿地进行23腕环形运动不能进行活动费力或不完全能正常完成
9.手指24集团屈曲不能屈伸能屈伸但不充分能完全主动屈曲25集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展26钩状抓握不能保持要求的位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力27侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸,但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸28对捏拇食指可捏住一支铅笔29圆柱状抓握30球形抓握完全不能不能保持要求的位置同上捏力微弱握力微弱同上能够抵抗相当大的阻力能够抵抗相当大的阻力同上
10.协调能力与速度手指指鼻实验连续五次31震颤32辨距障碍33速度明显震颤明显的或不规则的辨距障碍较较健侧长6s轻度震颤轻度或规则的辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距<2s下L反射活动1跟腱反射2膝腱反射无反射活动同上有反射活动同上。