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最新慢性乙型肝炎防治指南更新要点为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗,实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害〃目标,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》修订工作由中华医学会肝病学分会和感染病学分会牵头,于2022年7月28日世界肝炎日正式启动,共进行国内专家正式讨论会6次,修改15稿,庄辉院土等多位专家线下反复对指南修订提出宝贵意见后,才得以成形《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》正文
3.0万字33条推荐意见,204条文献(更新125篇),共十六个类别,分别是流行病学和预防、病原学、自然史和发病机制、实验室检查、肝纤维化无创诊断技术、影像学诊断、病理学诊断、临床诊断、治疗目标、抗病毒治疗的适应证、核甘酸类似物(NAs)治疗、干扰素台疗、其他治疗、慢性HBV感染者的监测和随访管理、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见、尚待研究和解决的临床问题更新要点1扩大筛查并建议采用高灵敏试剂检测HBVDNA2022更新推荐意见8:在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时,应该进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查对一般人群均应该进行HBsAg筛查,特别是人类免疫缺陷病毒HIV感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒HCV药物治疗者等,以及孕妇和育龄期、备孕期女性B12022更新推荐意见9:对HBsAg阳性者,包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者,应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBVDNA检测方法定量下限为10-20IU/mlA1e在筛查方面,2019版指南中,推荐意见为鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时,进行HBsAg、抗・HBc和抗-HBs筛查而2022版指南中,将筛查由〃鼓励〃调整为〃应该〃,希望更广范围地筛查HBsAg基于WHO2030目标和我国乙肝防治现状本次指南修订希望传递更积极地筛查理念同时2022版指南强调采用更灵敏的HBVDNA检测方法进行筛查,该条推荐意见为新增内容更新要点2自然史分期命名及定义修订2022版命名参考EASL指南中的定义将4期重新命名,分别是HBeAg阳性慢性HBV感染也称免疫耐受期、慢性HBV携带状态、HBeAg阳性CHB也称免疫清除期、免疫活动期、HBeAg阴性慢性HBV感染(也称免疫控制期、非活动性HBsAg携带状态)、HBeAg阴性CHB(也称再活动期)既往命名用免疫学概念描述,但尚缺乏直接免疫学证据支持和免疫学指标界定采用目前的病毒学、生化及组织学指标难以对所有患者明确分期并非所有的HBV感染者都会序贯出现这4期因此,2022版指南采用了新的命名方式从乙肝5项删减为3个病毒学标志物,同时调整ALT和HBVDNA的相关定义,详见图1图1自然史分期命名对比这样修改的优势在于更新后〃不确定期〃患者比例会大幅降低部分未经治疗者随访1年,按其HBVDNA、ALT水平及组织学均难以明确归于以上4期,在文献中被称为〃不确定期〃慢性HBV感染者,约占28%〜55%所谓〃不确定期〃患者,并非指其处于一个独立的分期,而是指他们难以被明确分期相较于真正的慢性HBeAg阳性感染者(也称免疫耐受期)或HBeAg阴性HBV感染者(也称非活动期)这部分患者疾病进展风险相对较高,因而可能也需要抗病毒治疗本次指南修订后,所谓〃不确定期患者的比例会大幅度减少,更有利于扩大抗病毒治疗人群更新要点3再代偿期肝硬化定义更明确2019年版指南中对再代偿期定义为随着抗病毒药物的进步,许多失代偿期肝硬化患者经过治疗可以逆转为代偿期肝硬化,表现为肝细胞功能改善如白蛋白水平较前升高,PT较前缩短,不再出现腹水、肝性脑病等严重并发症,不需要肝移植也可长期存活这些现象被称为肝硬化再代偿期,但目前尚无准确定义和统一的诊断标准2022年指南将肝硬化再代偿定义为在病因消除或控制的基础上,至少1年内不再出现1)腹水(不用利尿剂);2)肝性脑病(不用乳果糖或利福昔明);3)食管胃静脉曲张出血等严重并发症伴稳定肝功能改善我国学者提出稳定肝功能改善的标准为MELD评分<10和/或Child-PughA级(白蛋白>35g/L、INR<
1.5及总胆红素<34|jmol/L)更新要点4扩大抗病毒适应证2022更新推荐意见11:对于血清HBVDNA阳性者,无论ALT水平高低,只要符合下列情况之一,建议抗病毒治疗1有乙型肝炎肝硬化或HCC家族B1;2年龄>30岁B1;3无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症G22或纤维化F>2B1;4HBV相关肝外表现如HBV相关性肾小球肾炎等B12019版指南的推荐意见为有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎HCC家族史且年龄>30岁,建议抗病毒治疗本次更新将〃有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史〃和〃年龄>30岁〃作为两个独立的危险因素扩大了抗病毒治疗的适应证,体现了更积极地抗病毒治疗的理念2022更新推荐意见12:临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否,均建议抗病毒治疗同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等B12022版更新在于代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者即使HBVDNA阴性也建议抗病毒治疗更新要点5NAs治疗--艾米替诺福韦TMF加入推荐意见由侯金林教授牵头的TMFIII期临床试验入组TMF组605人,TDF组297人,用药96周结果显示TMF病毒学应答与TDF相似,TMF生化应答率略高于TDF更新要点6NAs停药标准更严格2022版指南推荐意见13:HBeAg阳性CHB患者首选NAsETV、TDF、TAF或TMF治疗A1大多需长期用药,最好至HBsAg消失再停药如希望停药,治疗1年HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换,再巩固治疗至少3年每隔6个月复查1次仍保持不变,且HBsAg100IU/ml可尝试停药但应严密监测,延长疗程可减少复发B22019版指南推荐HBeAg阳性慢性感染者采用ETV、TDF或TAF治疗治疗1年若HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年每隔6个月复查1次仍保持不变,可考虑停药,延长疗程可减少复发A1新版指南中的用药建议强调了大多数患者需长期用药优势人群可尝试加用干扰素2022版指南推荐意见17:在一些符合条件的患者中,如NAs治疗后HBVDNA定量检测下限、HBeAg阴转,且HBsAg1500IU/ml时,结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-反台疗,以追求临床治愈治疗24周后,若HBsAg200IU/ml或下降1logioIU/ml建议继续NAs联合Peg-IFN-苗台疗至48〜96周;治疗24周后,若HBsAg仍200IU/ml可考虑停用Peg-IFN-a继续NAs治疗(B2)该条推荐意见为新增内容,根据近三年来我国专家探索可能获得治愈患者的相关研究进行推荐更新要点8强调对疾病进展风险人群的监测2022版指南正文部分我国学者提出的aMAP评分可便捷、准确的将慢性HBV感染者分为HCC低、中、高风险组,其HCC年发生率分别为0%〜
0.2%、
0.4%〜
1.0%和
1.6%〜
4.0%所有慢性HBV感染者(不论是否正在接受治疗)均应每6个月通过AFP和腹部超声检测进行HCC筛查;对于高风险人群,建议应至少每3-6个月筛查1次必要时完善增强CT或增强MRIO更新要点9更积极处理低病毒血症2022版指南推荐意见20:CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周,HBVDNA仍可检出者HBVDNA20IU/ml排除依从性和检测误差后,可调整NAs治疗应用ETV者换用TDF或TAF应用TDF或TAF者换用ETV或两种药物联合使用B1也可以联合Peg-IFN-区台疗B1新版指南将〃HBVDNA2x103iu/ml〃调整为〃HBVDNA仍可检出者HBVDNA20IU/ml〃,需要调整治疗更新要点10对儿童治疗更积极2022版指南推荐意见27:对于HBVDNA阳性、ALT1XULN者,需行肝组织学评估,如G1则应抗病毒治疗B1;对于年龄1-7岁的患儿,即使缺少肝脏病理学检查结果,在充分沟通及知情同意的前提下,也可考虑抗病毒治疗使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHBC1O更积极治疗1-7岁ALT正常患儿的原因在于朱世殊教授团队的一项单中心RCT研究研究纳入了46例1-16岁免疫耐受期儿童ALT
1.5XULNHBeAg阳性HBVDNA107IU/ml接受干扰素序贯联合拉米夫定治疗,结果显示1-7岁儿童HBeAg血清学转化、HBsAg清除率较高总结2022乙肝指南十大更新要点总结为更积极地筛查,更积极地抗病毒治疗更新要点1:扩大筛查,应用高灵敏HBVDNA检测;更新要点2:自然史分期标准更加明确,不确定期大幅减少;更新要点3:再代偿期肝硬化定义更严格;更新要点4:扩大抗病毒适应证,年龄、家族史满足其一;肝硬化患者不要求HBVDNA阳性;更新要点5:NAs治疗,将TMF加入推荐意见;更新要点6:NAs停药标准更严格;更新要点7:优势人群可尝试加用干扰素追求临床治愈;更新要点8:强调对疾病进展风险人群的筛查;更新要点9:更积极处理低病毒血症;2022年W2019年CHNI■■MMBMWflxAAasmwsfMmnijMBeAgamCMeMUMHBaAglUftwl»i■廿HBeAg.■HBVDMAIS»的住M22x10ALTMMUISHS“MM”RBM兑■■向sieiQHi■■■“筹ItHI化。