人民调解协议书格式范文5篇

人民调解协议书格式范文5篇

1.人民调解协议书格式范文篇一当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项经调解，自愿达成如下协议履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）F.人民调解协议书格式范文篇二申请人XXX男，X义义X年义月X日出生，汉，现住XX市XX区镇\村组职业XX厂操作工被申请人XXX男，XXXX年义月义日出生，汉，现住XX市XX区乂乂镇乂乂村乂组职业XX厂经营者纠纷简要情况XXXX年XX月XX日晚7时左右，XXX在XX厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计义万余元XXX拒绝为其支付医疗费用XXX在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解经调解，自愿达成如下协议1）由XXX承担所有的医疗费用；XXX一次性补偿XXX误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计X万X仟元；XXX与XXX即日起终止劳动关系及工伤保险关系履行协议的方式、地点二期限1）本协议签定之时，由XXX一次性支付给申请人XXX现金X万义仟元2）在X义XX年XX月XX日前，由XXX为XXX付清所有的医疗费用本协议一式两份，当事人、人民调解委员会各持一份当事人（签名或盖章）、调解员（签名）年月日（人民调解委员会印）『.人民调解协议书格式范文篇三（男，岁户籍地址，身份证号:）联系电话（男，岁身份证号，户址）联系电话，女，族，—年—月—日，身份证省县联系电话纠纷简要情况20年月日，镇剪刀厂工人—（男，岁，省县，身份证号）在该厂抛光剪刀时意外受伤，—发生工伤事故后，经—市人民医院抢救无效死亡，后—遗体暂存于—殡仪馆保存目前—的家属代表—、—就工伤死亡事故经济补赔偿向市镇人民调解委员会提出申请要求调解经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议:

1、—一次性赔偿—家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币万元整（¥元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由—负责

2、家属的其他损失由其亲属代表自行承担亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解另—的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由—亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与—无涉

3、—家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由—从总的赔偿费用中扣除

4、—的担保的优先责任人为—、—，并因此承担相应的优先担保赔偿义务—亲属的担保的优先责任人为—、―，如因—家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与—方无关

5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负双方所约定的违约金为未付金额的%并同时追索相关的同期贷款利率

6、本协议一式四份，签字生效双方当事人、—派出所、—镇人民调解委员会各执一份履行协议的时间、地点和方式

①甲方于20—年一月—日付乙方人民币一万元整（¥元）；

②甲方于20—年一月—日付乙方人民币一万元整（¥元）；

③甲方于年—月―日、年—月―日、年月曰、年—月—日，每年分别给予乙方人民币万元整（¥元）注上述相关费用已包含相关的保险赔偿费由，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（¥元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金当事人（签名或盖章）当事人（签名或盖章）调解员（签名）见证人（签名）镇人民调解委员会|

4.人民调解协议书格式范文篇四申请人姓名—性别—出生年月—民族住址联系方式被申请人姓名—性别—出生年月—民族住址联系方式纠纷的主要事实和争议的事项申请人—与被申请人纠纷一案，各方当事人自愿申请人民调解委员会的调解经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的协议］、本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果本协议一式一份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力申请人（签名）被申请人（签名）一年一月—日—年—月—日调解员记录员人民调解委员会—年—月—日人民调解协议书格式范文篇五申请人姓名性别—出生年月日民族职业—住址身份证号码联系方式被申请人姓名性别—出生年月日民族职业——住址身份证号码联系方式被申请人姓名性别―出生年月日民族职业—住址身份证号码联系方式纠纷的主要事实和争议事项年—月—日，被申请人因，向申请人借贷，晟结欠5O被申请人出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容借款金额;借款期限；利率O并由被由请人提供担保，担保内容O逾期后，被申请人还款情况尚余未还因，引起纠纷，申请调解本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请人民调解委员会调解经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议

1、被申请人偿还给申请人借款（欠款）本金利息合计元还款期限，还款方式O

2、被申请人承担但保责任，偿还给申请人借款（欠款）本金刷息合计元还款期限，还款方式O本协议书具有民事合同性质，受法律保护各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行本协议一式份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力申请人（签名）被申请人（签名）年月日年月日调解员（签名）记录人（签名）—人民调解委员会（盖章）年月日。