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癌症三级止痛世界卫生组织提出「2000年为多数癌症患者解除苦痛”的战略目标它体现了掌握癌症苦痛已成为实行人道主义的重要治疗措施1984年世界卫生组织邀请28位医学、药学及护理专家争论制定出三级止痛”方案,其内容简介如下I级止痛适用于一般苦痛使用非麻醉止痛剂加减辅佐剂(非类固醇类X即阿司匹林200-1000毫克,每4小时1次,饭后用,需用肠溶的阿司匹林或加抗酸药n级止痛适用于中度持续苦痛或苦痛加重使用弱麻醉剂加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂即可待因30毫克加阿司匹林650毫克(约等于可待因30毫克),每4小时1次HI级止痛适用于猛烈持续苦痛使用强麻醉剂加非麻醉止痛剂加辅佐剂即吗啡
0.01克加阿司匹林,直到苦痛消减吗啡给药途径口服,舌下或肛门栓剂辅佐剂是指冷静安定药、冬眠灵、安定、类固醇类、泼尼松、地塞米松等药,依据病情需要,选择辅佐剂癌症三级止痛阶梯疗法指导原则中华人民共和国卫生部(1993年5月14日发布)由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向,目前已成为居民死亡的重要缘由,种治疗手段,设法解除病人的苦痛从根本上讲,没有任何理由去等待那个所谓的终末期,让病人忍受本可掌握而由于人为的缘由不去掌握的精神上和肉体上的苦痛不但如此苦痛还将使病人一般状况快速恶化,免疫机能降低,对进一步治疗特别不利
(二)各期病人和各类苦痛的处理原则对早期病人的持续性苦痛可采纳非药物性治疗方法,如充分解释使病人放松、气功熬炼、针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等随着肿瘤进展或治疗失败,只有镇痛药物才能有效地掌握苦痛;此后,患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段麻醉药物的需要剂量往往大大超过一般常用剂量然而,这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者苦痛的治疗中起着特别重要的作用吗啡是人类最早使用,目前仍广泛应用的麻醉剂用于治疗猛烈苦痛的推举剂量一般为肌肉注射10mg这一剂量相宜术后止痛,若用于掌握癌症苦痛往往需要更大的剂量因此,10mg肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用,用药后应马上对苦痛缓解作出评价,直到选出合适的剂量完全掌握苦痛为止目前多数专家应用的剂量是分次口服60~3000mg/Ho迄今,尚无最大限制剂量报告临床常见不足量治疗的缘由有二一是剂量偏低,二是给药间隔时间过长增加吗啡用量,可以缓解那些不断进展的癌性苦痛,但吗啡对神经损伤性苦痛疗效较差a.通常对针刺样苦痛有效b.通常对伴有感觉特别的苦痛如浅表性的灼痛有效c.通常对神经受压,脊髓压迫及颅内高压所致的苦痛有效神经损伤性苦痛主要见于神经干损伤后肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害由于麻醉剂对这类苦痛疗效不佳,增加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增加抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类苦痛有效,但必需合理把握给药时间并让病人了解需要急躁等待疗效的消失此外有的病人可以通过交感神经阻滞或硬膜外阻滞得以缓解如何合理地联合或交替应用前述的各类药物,以期提高镇痛效果、削减耐受和减轻副作用,是目前值得深化争论的课题我们我国各地医务工作者已积累了相当的阅历,盼望不断总结沟通,制定符合我们我国状况的联合及交替用药的常规
(三)给药途径问题绝大部分癌症苦痛可以通过口服止痛药物得到良好的掌握,对于一些晚期不能口服的病人可采纳颊/舌下含药的方法给药,疗效与口服相当直肠给药在上述两种方法均不能应时才予以考虑有人报道肛门栓剂用药比口服时的剂量有时要大一些才能显效此外其他镇痛药如曲马多和一些帮助止痛剂如消炎痛等也可肛门给药不能口服或口含用药的病人,最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药现有多种超小型药泵,将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药这种给药方法需要2~7天更换一次针头除此以外,尚有极少数病人需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除苦痛应慎重选择这种给药途径,由于操作比较简单,护理也需特殊谨慎,否则会给终末期患者及其家属带来诸多不便临床上,或统计学上并没有证明这种治疗方式能在降低药物用量、削减毒副作用、增加治疗效果诸方面具有更大的优越性
(四)耐受性的防止和处理如前所述,对于慢性苦痛长期使用镇痛药物的病人,耐受性是一个实际问题随着用药时间延长,所需的药量也愈来愈大,各种不良反应也随之而来以致病人生活质量下降甚至不能自理生活依据多数学者的阅历,解决或削减药物耐受性的方法有:1尽可能综合应用帮助药加强镇痛效果;2交替应用不同类型的镇痛药而不要自始至终单用一种药物;3病人苦痛减轻后,药物剂量可在数日后渐渐调整,用药间隔时间也可适当延长;4协作其他止痛方法和给药途径五医护人员观念的更新为了实施三阶梯止痛方法,医护人员应加强学习,更新某些观念1对癌症苦痛和姑息治疗应予重视WHO已将这一项目与病因预防、早期发觉和早期诊断及根治性综合治疗并列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点通过掌握苦痛和姑息治疗,可以改善病人的生活质量,以致延长生存时间;2世界各地包括我们我国的阅历业已表明三阶梯止痛方法,即使用现有比较简洁的方法可使80%-85%的癌症病人完全无痛;3只要适当把握,麻醉药品的精神依靠,即成瘾特别罕见所以医护人员及家属甚至病人都不必顾虑当然,我们也不提倡不必要和不适当地使用镇痛药物;4在医学教育中应加入对癌痛治疗的内容,使医同学不但学会如何治疗癌症而且应把握癌症引起的苦痛的治疗方法六麻醉药品的供应和管制40余年来,我们我国在禁毒、戒毒方面的成果是很大的但在近几年,吸毒现象在我们我国一些地区又开头扩散我们我国政府已加强了对麻醉药品的管理并成立了麻醉品专家委员会但是麻醉品的滥用不应影响医疗上麻醉药品的正常使用为此,卫生部已于1991年4月下达了开展癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知目前,在市县级医院麻醉药品已保证供应,包括口服氨酚待因、可待因、吗啡及二氢埃托啡等阿片类药物但需凭医生处方领取吗啡、度冷丁和二氢埃托啡应用麻醉药品专用的红色处方,氨酚待因可用一般处方对于麻醉药品医生在使用时应在病例上登记,药品管理应把握两个基本原则
(1)保证病人镇痛药的需求,做到正确和充分地应用,包括麻醉药品;
(2)保证平安管理,禁止滥用麻醉药品严峻威逼人民的生命和健康当前,我们我国每年癌症发病人数约160万,每年死于癌症的人数已由70万提升到约130万世界卫生组织(WHO)和我们我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一癌症苦痛是一个普遍的世界性问题有效的止痛治疗,尤其对于晚期癌症病人,是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一据世界卫生组织统计,目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万,其中30~50%伴有不同程度的苦痛在我们我国,最近的调查表明在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中,伴有不同程度苦痛者占
51.1%o由于整个社会,甚至医务人员对这一问题熟悉不足,致使在世界范围内有300-350万癌症病人蒙受苦痛之苦而得不到准时处理我们我国是世界上最大的进展中我国,由于多种缘由许多癌症病人在确诊时已属晚期因此,癌症止痛及姑息治疗在我们我国具有更为重要的意义世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议,成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会经争论全都认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的苦痛并提出到2000年达到在全世界范围内使癌症病人不痛”的目标我们我国于1990年12月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班我部于1991年4月以卫药发
(91)第12号文下达了关于我们我国开展癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知其目的是保证医疗上正值使用止痛剂,解除癌症病人的苦痛;但也要加强管理,防止滥用1992年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和其次届学习班为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺当进行,我们参考WHO的方案,制定了适合我们我国状况的指导原则,供各地有关人员参考
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症苦痛一般应首先明确诊断,以后再实行相应的方法治疗目前国际上通常将癌症病人的苦痛分为四类1直接由癌症引起的苦痛;2与癌症相关的苦痛;3与癌症治疗有关的苦痛;4与癌症无关的苦痛如病人原来就有的痛风和关节炎等从我们我国最近的调查中,12缘由分别占
78.6%和
6.0%3占2%,而4占
7.2%并有
6.7%的病人是由两种以上缘由引起的苦痛不言而喻,对于12两种缘由引起的苦痛,抗肿瘤治疗可在肯定程度上使苦痛缓解,所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛;而对34两种缘由引起的苦痛则需进行止痛和其他有关的帮助治疗所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和缘由作出正确的评估后,依据病人的苦痛的程度和缘由适当地选择相应的镇痛剂,即对于轻度苦痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂;若为中度苦痛应选用弱阿片类药物;若为重度苦痛应选用强阿片类药物表11留意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加
二、癌痛药物治疗的主要原则-口服给药应选择口服给药途径,尽可能避开创伤性给药途径,这样便于病人长期用药尤其是对于强阿片类药物如吗啡片及糖浆等适当口服用药极少产生精神依靠性成瘾性或身体依靠性1%工这是由于癌症病人所要求的是镇痛效果,而不是精神上的享受同时,口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果二按时给药止痛药应有规律地按时给药3〜6小时给药一次而不是按需给药——只在苦痛时给药
(三)按阶梯给药(参见图和表1X表1三阶梯止痛方法阶梯治疗药物轻度苦痛非阿片类止痛药士帮助药物中度苦痛弱阿片类士非阿片类止痛药士帮助药物重度苦痛强阿片类士非阿片类止痛药士帮助药物
(四)用药应个体化,即应留意详细病人的实际疗效止痛药剂量应依据病人的需要由小到大直至病人苦痛消逝为止而不应对药量限制过严,导致用药不足
三、苦痛的分级及疗效的评价
(一)分级级无痛1级(轻度苦痛);虽有疼感但仍可忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰2级(中度苦痛);苦痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰3级(重度苦痛);苦痛猛烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严峻受到干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位
(二)疗效的评价由于苦痛是一主观现象,目前对给药后疗效的评价常用的方法有二
(1)主诉苦痛程度的变化
(2)划线法,即将苦痛分为度〜10度(不痛、稍微苦痛到极度苦痛),让病人在服药后自己划线以表示苦痛程度的变化这种方法已在许多我国应用,不但可以明确表达病人苦痛的程度,而且可以反映给药后的动态变化疗效可依据以上纪录分为完全缓解(CR):治疗后完全无痛部分缓解(PR)苦痛较给药前明显减轻,睡眠基本上不受干扰,能正常生活轻度缓解(MR):苦痛较给药前减轻,但仍感明显苦痛,睡眠仍受干扰无效(NP):与治疗前比较无减轻
四、依据三阶梯原则推举的几种镇痛剂(表2341表2用于轻度癌痛的药物种类药物每次推举剂量用法副作用胃肠功能紊乱,大代表药物阿斯匹林100~250mg口服q4〜6h便出血,若每天>4克能增加副作用主要药物扑热息痛500~1000mg口服q4~6h肝脏毒性损害去痛片1~2片口服q4~6h可选择药物布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂(肛内)表3用于中度癌痛的药物种类药物每次推举剂量用法副作用代表药物可待因30〜60mg口服q4〜6h便秘主要药物氨酚待因*1〜2片口服q4〜6h便秘、肝毒性损害、氨酚待因n号**1〜2片口服q4〜6h头昏、恶心、呕吐弓虽痛定30〜90mg口月艮q4〜6h100mg肌注q6~8h曲马多50~100mg口服q4〜6h头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗100〜200mg肌注6〜8h偶有心慌、气短可选择药物高乌甲素注射液、丙氧氨酚片****氨酚待由于可待因
8.4mg和扑热息痛500mg制成的片剂**氨酚待因II号为可待因15mg和扑热息痛300mg制成的片剂***丙氧氨酚为蔡磺酸右丙氧芬和扑热息痛的复方制剂口服q4〜6h表4用于重度癌痛的药物代表药物吗啡口服片*推举剂量首次给药5〜30mg个体差异很大,应调整找出合适剂量以完全掌握苦痛为用法口服.皮下或肌注q4〜6h副作用便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制主要药物哌替咤用法首次给药50~100mg口服必要时也可肌注,q3h副作用恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状(如震颤、烦躁、抽搐)二氢埃托啡用法首次给药20〜40|jg舌下q2〜3h副作用恶心、呕吐、头昏、纳差可选择药物丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、羟甲左马喃、二氢吗啡酮*也可采纳吗啡缓释片
五、帮助药物的使用帮助药物的使用原则包括1治疗特殊类型的苦痛;2改善癌症病人通常发生的其它症状;3增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用;4帮助药物不能常规赐予,应依据病人的需要而定正确、适当地应用帮助药物可使病人的苦痛快速得到完全而长期的缓解有明显焦虑的病人犹如时赐予奋乃静、氟哌西醇、安定等,不但苦痛减轻,而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解对神经受压或损伤及颅内压增高引起的苦痛,犹如时赐予皮质激素,镇痛效果可以明显加强
六、留意事项-何时开头镇痛药物治疗?一般传统观念认为多在患者临终前数周例如最终的二个月开头镇痛药物治疗但是实际上在终末期到来之前数月,甚至数年患者就已消失间断的或持续性和顽固性苦痛,给病人带来难以忍受的苦痛医护人员应转变观念,对有苦痛的病人应坚决地实行各。