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特种设备作业人员体检表姓名性别出生日期身份证号联系电话需要体检作业种类场(厂)内专用机动车辆作业人员口锅炉水处理作业人员口客运索道作业人员口既往病史高血压口心脏病口癫痫口精神病口突发性晕厥口近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口本人签字以上内容由本人填写,请在既往病史项目后的口内划“以下由检查医院填写身高血压检查医院意见医生签字年月日体检单位(盖章)视力左眼听力左耳右眼右耳色辨四肢及躯干运动畸形。
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分享时间2023-03-27