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文本内容:
新识别贫困户信息采集表
一、基本信息
五、生产生活条件填表人:联系电话:户主签名:填表日期:家庭住址县(区、市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡(镇)村自然村(村民小组)联系电话开户银行银行账号A23识别标准(单选)口国家□县A24贫困户属性(单选)口一般贫困户口低保贫困户口特困供养贫困户A25军烈属口是□否A26计划脱贫年度
二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件类型A4居民身份证(残疾人证)号码A5与户主关系A6民族A7政治面貌A8文化程更A9在校生状况A10健康状况All劳动技能A12务工区域A13务工时间A14失学或辍学原因A15是否会讲普通话A16是否参加城乡居民基本养老保险A17是否参加城乡居民基本医疗保险A18是否参加大病保险A19是否享受农村居民最低生活保障A20是否参加商业补充医疗保险A21是否享受人身意外保险补贴1户主23
三、致贫原因(可扩充)A27a致贫原因1(单选项):口因病口因残□因学口因灾口因婚口因丧口缺土地口缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后口自身发展动力不足A27b致贫原因2(单选项):口因病口因残口因学□因灾口因婚口因丧口缺土地口缺水□缺技术口缺劳动力口缺资金□交通条件落后口自身发展动力不足A27c致贫原因3(单选项):口因病口因残口因学口因灾口因婚口因丧□缺土地口缺水口缺技术□缺劳动力口缺资金□交通条件落后口自身发展动力不足
四、收入情况A28工资性收入(元)A29转移性收入(元)A29d养老保险金(元)A30生产经营性收入(元)A29a计划生育金(元)A29e生态补偿金(元)A31财产性收入(元)A29b低保金(元)A29f其他转移性收(元)A31a资产收益扶贫分红收入(元)A29c特困供养金(元)A31b其他财产性收入(元)A32生产经营性支出(元)A33耕地面积(亩)A34牧草地面积(亩)A35水面面积(亩)A36林地面积(亩)A36a退耕还林面积(亩)A36b林果面积(亩)A37入户路类型A38与村主干路距离(公里)A39是否加入农民专业合作组织□是□否A40危房等级A41住房面积(平方米)A42是否通生活用电□是□否A43是否有卫生厕所□是□否A44是否解决安全饮用水□是□否A45主要燃料类型A46是否有龙头企业带动□是□否A47是否有创业致富带头人带动□是□否A48是否通广播电视□是□否
六、帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶(选派)单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话123。