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文本内容:
心脏手术体外循环期间低潮气量机械通气与无通气MECANO对比:一项随机对照试验翻译文宇解放军总医院审校沈佳上海儿童医学中心【摘要】目的心脏术后肺部并发症常见，并与体外循环期间肺塌陷相关体外循环期间维持机械通气以减少肺部并发症的效果目前尚未达成共识确定在体外循环期间肺通气策略是否优于肺静息策略，减少术后肺部并发症包括死亡率方法该项研究采取随机对照试验，2017年5月至2019年期间单中心接受心脏手术患者，按11比例随机分组，体外循环期间接受肺通气策略或肺静息策略肺通气策略维持低潮气量机械通气3ml/kg、5次/分钟、呼气末正压5cmH2O；肺静息策略无通气围手术期非体外循环期间采取标准通气策略结果:本研究包括1501例患者，年龄
68.8土本.3岁，男性1152例
76.7%EuroSCOREII
2.3±
2.7肺通气策略组756例患者肺通气策略组与肺静息策略组，比较患者基本特征和手术类型，组间无显著差异比较患者术后主要终点指标，包括死亡率、早期呼吸衰竭率、2天后再插管机械通气率肺通气策略组112/
75614.8%；肺静息策略组133/
74517.9%OR=
0.8095%可信区间=
0.61-
1.05p=
0.11组间无显著差异严格纳入标准，具有相同术前特征的
133889.1%例患者，分析获得相似结果OR=
0.
810.60-
1.09p=
0.16o725例单纯冠状动脉旁路移植手术患者，事后分析术后主要终点指标，肺通气策略组优于肺静息策略组OR=
0.
560.37-
0.84p=
0.005o结论心脏手术患者体外循环期间维持低潮气量机械通气不优于无通气，术后并发症包括死亡、早期呼吸衰竭、2天后再插管机械通气无减少研究方法MECANO试验是一项前瞻性、单中心、盲法、非药物、随机、平行组对照试验，比较心脏手术体外循环期间两种通气策略纳入标准年龄18岁，择期行体外循环下心脏手术患者排除标准胸腔镜手术患者与急诊手术患者肺静息策略体外循环期间无通气肺通气策略体外循环期间维持机械通气，潮气量3ml/kg、5次/分钟、呼气末正压5cma0关胸或ICU转入时患者出现低氧血症P/F比值250mmHg采取30cmH2O呼气末正压膨肺体外循环转流前和ICU期间采取保护性肺通气策略潮气量6ml/kg、呼气末正压5cmH
2、吸呼比=1:
2、氧浓度设定目标PaO2100mmHgo主要终点指标包括死亡、早期呼吸衰竭、ICU转入2天后高级呼吸支持、院内或机械通气获得性肺炎次要终点指标包括气胸、体外循环转流时间、术后出血量、红细胞输注、二次手术、ICU住院时间、总住院时间随访患者直至出院，没有患者失访主要结果2017年5月至2019年8月1501例患者纳入研究，随机分配，肺通气策略组756例，肺静息策略组745例表1呈现患者基本特征年龄
68.8±
10.3岁，
76.7%1152/1501男性，，
3.5%53/1501既往心脏手术史，
27.3%409/1501患慢性肺病，
1.4%21/1501既往30天曾治疗肺部感染，
14.5%218/1501患慢性心衰LVEF50%
81.4%1222/1501患慢性肾病eGFR85mL/minoEuroSCOREII
2.3±
2.7o两组患者术前基本特征相似两组手术类型分布相同
60.0%901/1501冠状动脉旁路移植术，
80.4%725/901单纯冠状动脉旁路移植术，搭桥支数
1.6±
1.5/台
47.4%712/1501瓣膜手术
4.9%71/1501主动脉手术患者研究方案背离率
10.9%163/1501o肺通气策略组
21.4%162/756体外循环期间未给予机械通气，主要原因为手术需要手术类型不同，研究方案背离率显著不同
19.0%二尖瓣手术，
8.8%单纯冠状动脉旁路移植术，
10.8%主动脉瓣手术，
13.7%三尖瓣手术，Chi-2组间比较pvO.OO三主要终点总体发生率
16.3%（245/1501）o肺通气策略组
14.8%（112/756）肺静息策略组
17.9%（133/745）组间比较无显著差异OR=
0.80（95%可信区间=
0.61-
1.05p=
0.11）o院内死亡率，肺通气策略组
1.2%（9/756）、肺静息策略组
1.7%（13/745）组间比较无显著差异，0区=
0.68（95%可信区间=
0.29-
1.60p=
0.37）o次要终点发生率两组组间比较无显著差异（详见表2）o为增加检测灵敏度分析除肺炎以外的终点总体发生率，肺通气策略组
9.3%（70/756）肺静息策略组
10.7%（80/745）组间比较无显著差异ORR.85（
0.61-
1.19）p=
0.34ICU住院时间，肺通气策略组（
5.9±
7.7夭）、肺静息策略组（
6.1±
8.4天）总住院时间，肺通气策略组（
11.9±
9.5天）、肺静息策略组（1L3±
12.7天）术后发热，肺通气策略组（17/
7562.2%）、肺静息策略组（19/
7452.6%）组间均无显著差异（p=
0.59p=035p=
0.70）对瓣膜手术和/或主动脉手术以外的患者资料分析，发现肺通气策略有利的趋势但在这些亚组交互测试无显著差异（表3）安全事件发生率，两种通气策略组间无显著差异两种策略均未产生意外的效果体外循环时间，肺通气策略组（
80.0±32分钟）、肺静息策略组（
77.8±
26.3分钟），组间无显著差异（p=
0.15）红细胞输注量，肺通气策略组（
0.89±
1.43）、肺静息策略组（
0.85±
1.32）组间无显著差异（p=
0.53）其它安全指标（包括气胸、二次手术、大出血）组间均无显著差异（表2）严格遵守试验预先协议，纳入1338例患者，肺通气策略组594例、肺静息策略组744例对比分析两组患者术前基本特征，组间无显著差异治疗意向分析疗效和安全性，主要终点指标肺，通气策略组
15.0%（89/594）、肺静息策略组
17.8%（133/744）两组间无显著差异（p=
0.16）亚组事后分析，评估患者术前基本特征对两通气策略组主要终点指标差异性的影响单纯冠状动脉旁路移植术亚组，两种通气策略组间主要终点指标存在显著差异，其它亚组无显著差异（表3）o单纯冠状动脉旁路移植术亚组725例主要终点指标肺通气策略组少于肺静息策略组（OR=
0.56（
0.37-
0.84）p=
0.005）冠状动脉旁路移植术联合手术亚组，肺通气策略未获益（OR=L12（
0.76-
1.64）p=
0.57）单纯冠状动脉旁路移植术组与冠状动脉旁路移植术联合手术组，主要终点指标组间存在显著差异（p=
0.015）表L患者基本特征（1501例），低潮气量通气组与无通气组表
2.依据治疗策略分析患者结果（1501例）表
3.亚组分析和相互作用VENTgroupnx756noVgroupn=745MenAgemean±SDkgMorethan65yearsoldHeightmean±SDcmWeightmean±SDKgDiabetesSmokingstatusHistoryofcancerPeripheralarterydiseasePulmonarydiseasePreoperativeFEV1/FCVratiomeanSDPreoperativeFEV1/FCVbelow
0.7RecentlytreatedpulmonaryinfectionEuroSCORE2%meanSDLowpreoperativeriskEuroSCORE2below2%eGFRmean±SDtml/min/1m73RenalfunctioneGFRinmL/min/1m732ExtracardiacarteriopathyPoormobilityPreviouscardiacsurgeryChroniclungdiseaseActiveendocarditisDiabetesoninsulinNYHACCSclass4anginaLVfunctionRecentMlPAsystolicActivesmokerNeversmokeFormersmokerAnyCarotidLowerlimbseGFRabove85GFR50-85eGFR50DialysisNYHA1NYHA2NYHA3NYHA4Normal50%Moderate31-50%Poor21-30%Verypoor20%below30mmHg31-55mmHg55mmHg
57075.4%
68.43±
10.
0849565.5%
171.61±
37.
6178.43±
15.
2419625.9%
13618.0%
34946.2%
27135.8%
10313.6%
30139.8%
23931.7%
16922.4%
21127.9%
0.
800.
307512.0%
111.5%
2.33±
2.
8748163.6%
66.19±
28.
0413618.0%
41154.4%
20126.6%
81.1%
10013.2%
50.7%
233.0%
324.2%
91.2%
334.4%
47863.2%
13317.6%
14419.0%
10.1%
10.1%
64585.3%
10013.2%
111.5%
00.0%
152.0%
54672.2%
17322.9%
374.9%
58278.1%
69.14±
10.
5150167.2%
170.50±
8.
9578.30±
15.
2120928.1%
15020.1%
33144.4%
26435.4%
9512.8%
28137.7%
22229.9%
16121.7%
19826.7%
0.
810.
426811.1%
101.3%
2.35±
2.42448602%
65.45±
25.
3814219.1%
39052.4%
20026.9%
121.6%
11114.9%
70.9%
304.0%
466.2%
91.2%
506.7%
50167.3%
9813.2%
14119.0%4-
00110.1%
63685.4%
9312.5%
131.7%
10.1%
141.9%
54673.3%
17022.8%
283.8%TypeofsurgicalprocedureCABGIsolatedCABGAorticvalveMitralvalveTricuspidvalve
43657.7%
35246.6%
26835.4%
10013.2%
304.0%
46562.4%
37350.1%
25834.6%
9512.8%
212.8%Valvularsurgery
36448.1%
34846.7%VENTgroupn«756noVgroupn.745ORormeanabsolutedifferences95%Cllowerupperboundp*valuePrimaryoutcomePrimarycomposite
11214.8%
13317.9%
0.
800.61-
1.
050.11Death912%
131.7%
0.68029-
1.
600.37Earlyrespiratorydysfunction
162.1%
233.1%
0.
680.36-
1.
300.24Respiratorysupportafterday
2445.8%
496.6%
0.
880.58-
1.
330.54Reintubation3242%
233.1%
1.39080-
2.391024Pneumonia
8110.7%
8311.1%
0.
960.
691.32079SecondaryoutcomesSurgicalrevision
283.7%
233.1%
1210.69-Z12Pneumothorax
182.4%
152.0%
1.
190.59-
2.37Heartfailure
283.7%
293.9%
0950.56-
1.61Sepsisotherthanpneumonia
121.6%
121.6%
0.
980.44-
2.20Ischemicevent
273.6%
253.4%
1.
070.61-
1.86Majorhemorrhage
192.5%
141.9%
1.
350.
67.
2.71CardiopulmonarybypassdurationmeanSDmn
80.0Q
1.
877.8±
26.3Z17-
0.79;
5.13OtheroutcomesBleedinginthelirsi3daysmeanSDmL
940.
91615.
0968.
01605.1•
27.10-
88.99;
34.
790.39RedbloodcellstransfusedmeanSOunits
08911.
430.
8511.
320.045-
0.09:
0.
180.53Averagetemperaiuremthefirst3daysmeanSD*C
37.
0010.
3837043.
370.036-
0.003;
0.
7560.07Feverinthefirst3days
17.022%
192.6%
0.
880.45-
1.
710.70Averageleucocytescountinthefirst3daysmeanSDG/L
12839.0±
3745.
113057.6±39193•
218.60-
610.65；
173.
450.27AverageP/Fratioinihehr$i3daysmeanJSDmmHg
350.
39193.
61339.24i953J
11.15698;26剧
0.15ORlowerClupperClp-valuepforinteractionOverallpopulation
0.
800.
611.
050.11-IsolatedCABGprocedures
0.
560.
370.
840.
0050.015CombinedCABGprocedures
1.
120.
761.
640.57Mitralvalveprocedures
1.
390.
643.
010.
410.63Procedureswithoutmitralvalves
0.
750.
551.
0010.051Aorticvalveprocedures
0.
980.
621.
570.
950.75Procedureswithoutaorticvalve
0.
720.
511.
010.057Anyvalveprocedure
1.
080.
721.
620.
710.053Procedureswithoutvalvesurgery
0.
620.
430.
910.01Aortasurgeryprocedures
1.
810.
65.
440.
290.13Procedureswithoutaortasurgery
0.
750.
560.
990.044Men
0.
740.
541.
0050.
0540.26Women
1.
180.
622.
230.62Age65years
0.
930.
671.
30.
670.12Age65years
0.
580.
350.
950.031Diabeticpatients
0.
690.
421.
140.
150.48Patientswithoutdiabetes
0.
860.
621.
20.37Activesmokers
0.
740.
421.
320.
310.51Non-smokers
0.
70.
451.
080.11Formersmokers
10.
631.
560.98Historyofcancer
1.
20.
522.
790.
670.32Nohistoryofcancer
0.
770.
571.
030.07Activepulmonarydisease
0.
950.
591.
520.83037Nopulmonarydisease
0.
730.
521.
030.069FEV1/FVC
0.
71.
260.
62.
690.
540.17FEV1/FVCN
0.
70.
710.
510.
9950.047Recentpulmonaryinfectionexp
20.640-
0.
990.99Norecentpulmonaryinfection
0.
770.
581.
010.061eGFR85ml/min/lm
730.
740.
540.
9960.
0470.2eGFR85ml/min/lm
731.
170.
622.
240.63Arteriopathy
0.
650.
430.
980.
0390.2Noarteriopathy
0.
930.
641.
360.72Poormobility
0.
630.
049.
650.
740.85Preservedmobility
0.
810.
611.
070.14Previouscardiothoracicsurgery
1.
410.39S.
130.
60.39Nohistoryofcardiothoracicsurgery
0.
790.
61.
050.1COPDunderB2treatment
0.
760.
232.
530.
660.94NoCOPDunderB2treatment
0.
810.
611.
080.15NYHA
10.
80.
571.
120.
20.98NYHA2ormore
0.
810.
51.
30.38HeartfailureLVEFbelow50%
0.
510.
251.
050.
0680.19Preservedejectionfraction
0.
870.
641.
170.35Pulmonaryhypertension
0.
940.
611.
160.
290.58Nopulmonaryhypertension
0.
710.
421.
190.19Low-riskEuroSCORE2below2%
0.
860.
611.
220.
40.5EuroSCORE2above2%
0.
710.
451.
120.14。
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