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开封市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位申请时间开封市社会医疗保险中心注表中售价为当前医药机构的实际零售价格,按近3月业务数据如实填报,零售药店不需填报医用耗材药品经营品种统计表填报单位(盖章)申报日期:注表中零售价格为当前医药机构的实际零售价格,按近3月业务数据如实填报附件1o开封市医疗保障定点医药机构信息变更申请表注大型医疗仪器设备是指单项次收费在100元以上的设备申请说明(医院基本情况,医疗机构特色等)填写说明
1.本表要求字迹工整,内容真实.“医院等级”一栏由医院填写.“医疗保障管理部门”一栏是指定点医疗机构负责医疗保障服务管理的部门.“申请说明及承诺”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细说明承诺包含单位基本情况、一年内是否受到行政处罚、是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况,法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容开封市医疗保障定点零售药店申请表申请单位申请时间开封市社会医疗保险中心零售药店名称填表说明“申请说明及承诺“一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细说明承诺包含单位基本情况、一年内是否受到行政处罚、是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况,法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容医疗机构员工花名册填报单位(盖章)填报日期:注医疗机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注零售药店全体人员花名册填报单位(盖章)填报日期:注零售药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注药品/医用耗材进销存台账填报单位:(盖章)统计时间:医疗机构名称序号药品名称剂型规格库存数量购进数量进价销售数量售价盘存数量序号药品通用名药品商品名剂型规格生产企业零售价格(元)单位名称编号医疗机构名称单位编号零售药店名称单位编号变更事项□单位名称口法人代表、主要负责人、实际控制人口注册地址口银行账户口医院等级、类别□机构规模、机构性质口诊疗项目口药品经营范围□其它变更前事项变更后事项申请单位(盖章)年月日变更原因法人代表签字年月日单位地址联系人联系电话申请时间经办机构意见县区医保经办机构年月日市医保中心意见年月日备注填写变更内容时,请在相应的选项中划对号若选“其他”,请写明变更内容法定代表人机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位地址申请服务类型门诊口体检口门诊慢性病口门诊重特大口住院口增加科室口康复口生育口其他口联系人联系电话内设医保管理部门卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计近三个月业务收支情况门诊人次次均门诊医疗费住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费业务收入业务支出药总数《医疗保障药品目录》内的数量口口口数量西药中成药中药饮片合计科室设置及病床数科室床位数科室座位数科室床位数大型医疗仪器设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注营业执照号法定代表人所有制形式所在辖区企业负责人质量负责人门店营业地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户名称单位开户行单位开户账号人员构成注册执业药师姓名注册零售药店名称收银员姓名营业员及其他人员数合计人数药品数量总数《医疗保障药品目录》内的数量西药中成药中药饮片合计近三个月销售情况月份药品销售数量及金额非药品销售数量及金额提供服务能力及承诺(申请单位印章)法定代表人(签章)年月日经办机构意见初审(公章)复审(公章)姓名性别身份证号码专业学历执业证书注册编号职称备注姓名性别身份证号码职务是否执业药师执业药师注册编号劳动合同期限备注。