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文本内容:
四川省成都市医疗美容项目分级管理备案审核表医疗机构名称(章)填报日期:疗美容项目分级管理备案所需材料
一、备案所需材料
(一)《医疗机构执业许可证》正副本复印件;
(二)《四川省医疗美容项目分级管理备案审核表》打印版及电子版;
(三)美容主诊医师名单及主诊医师证书复印件;
(四)设有医疗美容科的综合医院或专科医院还应提供医院等级证明文件复印件
二、注意事项
(一)所有材料一式两份,并加盖医疗机构公章
(二)提交的资料使用A4纸,请使用电子文档填写,打印后装订成册提交,不得改变表格样式和规格医疗美容项目分级管理备案回执编号:年月日,报我委(局)的《医疗美容项目分级管理备案审核表》已收到,并已备案请你院严格按照《医疗美容服务管理办法》和国家卫生计生委《医疗美容项目分级管理目录》要求开展医疗美容服务工作备案项目如下美容外科美容皮肤科美容中医科美容牙科厅(局)年月日信息公开类别主动公开成都市温江区卫生健康局办公室成都市卫生计生委制说明.请使用电子文档填写,不得改变表格样式和规格.《四川省成都市医疗美容项目分级管理备案审核表》需法定代表人签署意见,并加盖单位公章.表1请在相应的栏目前的“口”内划〃4表
2、表3可复制.提交的资料使用A4纸.表3填写请参照国家卫生计生委《医疗美容项目分级管理目录》项目目录填写,格式如下:美容外科(样表)医疗机构基本情况□输血科(血库)口放射科口重症监护室美容主诊医师配备情况表3-1美容外科……可增加表3-2美容皮肤科可增加表3-3美容中医科可增加表3-4美容牙科——可增加表4专科设备及手术间急救设备、器械清单表5提交文件、证件及主管部门意见医疗美容项目分级管理审核提交文件、证件
1、《四川省成都市医疗美容项目分级管理备案审核表》一式两份()
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件,查验原件()
3、医疗机构级别评审证书复印件()
4、美容主诊医师清单及资质材料()
5、专科设备及手术间急救设备、器械清单()医疗机构意见法定代表人/主要负责人(签字)年月日(印章)卫生计生执法监督部门意见年月日(印章)医师协会专家意见年月日(印章)卫生计生行政部门意见年月日(印章)序号项目级别项目名称开展项目医师姓名执业医师证号美容主诊医师资格证书号序号项目名称开展项目医师姓名执业医师证号美容主诊医师资格证书号序号项目名称开展项目医师执业医师证号美容主诊医师资格姓名证书号序号项目名称开展项目医师姓名执业医师证号美容主诊医师资格证书号序号项目级别项目名称开展项目医师姓名执业医师证号美容主诊医师资格证书号1二级鹰钩鼻矫正术王XX2二级鹰钩鼻矫正术张X3三级不良纹饰修复术宋XX医疗机构名医疗机构地电话传真邮政编码医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民口集体口私人口中外合资合作口其它医疗机构级别□三级口二级口一级口未定级医疗机构类别口综合医院口综合门诊部口诊所□医疗美容医院口医疗美容门诊部口医疗美容诊所□整形外科医院口整形外科门诊部口整形外科诊所口其他科目□医疗美容科口美容外科口美容牙科□美容皮肤科口美容中医科□整形外科相关科室□麻醉科口麻醉恢复室口检验科法定代表人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号专科医疗机构业务负责人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号综合医疗机构科室负责人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号科室基本情况面积诊疗区域是否独立□是□否住院张观察床张治疗床张床位手术台台牙科综合治疗台台科室姓名性别出生年月专业技术职称学历从事专业(二级诊疗科目)美容主诊医师核准专业美容主诊医师证书编号序号项目级别项目名称开展项用医师姓名执业医师证号美容主诊医师资格证书号序号项目名称开展项目医师执业医师证号美容主诊医师资格姓名证书号序号项目名称开展项目医师姓名执业医师证号美容主诊医师资格证书号序号项目名称开展项目医师姓名执业医师证号美容主诊医师资格证书号分类名称专科设备手术间急救设备。