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合肥市职工“五小”活动创新成果项目申报表项目名称申报人项目单位:(单位标准全称,与公章保持一致)联系人电话申报时间年月日合肥市总工会制申报项目情况项目完成人情况(此栏涉及到的知识产权问题由第一完成人所在单位负责)项目简介
1.成果背景;
2.技术原理及性能指标;
3.技术的创造性与先进性;
4.技术的成熟程度,适用范围和安全性;
5.应用情况及存在的问题(随表附项目具体资料•)本表A4纸双面打印,本表及附件均一式两份项目名称五小类别□小发明口小创造□小革新口小攻关□小建议所属行业(产业)类型口机械、电机□电子、通讯□医疗、保健□轻工、纺织□资源、环保□交通、建筑口新材料□其他成果专利情况专利形式□发明专利□实用新型专利口外观设计专利口软件著作权专利状况□未申请□正在申请口已授权专利号批准时间成果实施情况实施方式转化创造效益情况简述(经济效益应注明项目投入资金情况、年产值、利润;社会、环境等效益应简要阐明转化创造效益情况)第一完成人(牵头人)姓名性别文化程度联系电话身份证号码工作单位及职务通讯地址其他‘花成人情况姓名性别岗位职务文化程度工作单位所在单位推荐意见(签署意见)(单位工会盖章)(单位行政盖章)年月日县(市)区、开发区、产业、直属工会审核意见(签署意见)(盖章)年月日评审委员会评审意见(评审委员会盖章)年月日合肥市总工会审定意见(盖章)年月日。