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附件1进入受限空间作业许可证编号•作业类型(符合不符合“X”)危害识别(符合不符合“X”)安全措施(需要不需要“X”)个人防护及应急措施(需要“J”不需要“X”)气体检测:作业人员和监护人签名:许可证的签批:受影响相关方共同签署:许可证的延期(本许可证有效期为一个工作班次,如超过期限需延续,许可证应延期)本许可证延期从年月日时至年月日时作业申请人相关方作业批准人年月日时年月日时年月日时许可证的关闭:许可证的取消:作业单位生产单位作业地点作业人员监护人员作业内容描述是否附安全工作方案□是□否是否附应急预案□是口否是否附图纸□是□否图纸说明有效期:从年一月_日时到年_月_0时□焊接□压力吹扫□撞击□挖掘□燃烧□切削口用电□其他□明火□打磨□喷涂□化学清洗□钻孔□蒸煮口爆炸性粉尘口易燃性物质口腐蚀性液体口挥发性物质口高压介质口有毒有害化学品口高温、低温口触电口悟性气体口噪音□火花、静电口转动设备口(机械)能量集聚口蒸汽口淹没、掩埋口坠落、滑跌口辐射口空间内活动受限口其他设备隔离设备清理用电防火口停止传送口蒸煮口断开电路口水源与输送口断开或盲板隔离口吹扫置换口防爆设备、工具口阻燃毯□张贴警告标志口化学清理口工具、照明的安全电压口泡沫灭火器口设置警戒口清污口接地和漏电保护口干粉灭火器口临近作业危险口泄漏检测口绝缘工具口防火服口盖上工业下水道井盖口内部观察□口消防车□口□□口通风设施口雨衣口冲淋设施口安全带口防尘面具口化学防护服口连在入口点的救生索口护耳、耳塞口空气呼吸器口布质颈脖覆盖物口声光报警器口通讯设备口防酸头罩口壕胶手套口检测仪口应急预案□□□□检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%()有毒气体浓度%()本人确认工作开始前气体检测巳合格检测人签字确认人签字工作过程中气体检测要求(位置、频次,另附气体检测记录表)本人已阅读许可并且作业人员确信所有条件都满足监护人员本人在工作开始前,巳同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划,并时工作内容进行了检查,该工作许可证的安全措施已落实作业申请人0时年月本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负贲作业批准人年月0时本人确认收到许可证,了解工作对本部门的影响,将安排人员对此单位确认人项工作给与关注,并和相关各方保持联系单位确认人工作结束,已经确认现场没有遗作业申请人相关方作业批准人留任何安全隐患,许可证关闭年月日时年月日时年月日时因以下原因,此许可证取消提出人相关方批准人年月日时。