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文本内容:
医保定点服务机构总额管理考核指标(样表)注按不同定点服务机构类别分别确定具体指标值天津市基本医疗保险基金总额管理指标编制规则为科学、合理、公平、公正地分解基本医疗保险管理指标确保实现基本医疗保险总额管理目标,根据《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》(津人社局发
(2014)41号),制定本规则
一、总额确定年度基本医疗保险基金支出总额,由职工医保基金支出总额和居民医保基金支出总额构成其中职工医保基金支出总额,以市政府批准的年度医疗保险基金(不含个人账户)支出总额,预留10%的调剂和风险准备金后确定;居民医保基金支出总额,参考年度基金收入增幅、居民可支配收入增幅以及政策调整等因素确定基本医疗保险基金支出总额分别按照住院、门诊、门特和药店购药等费用进一步分解
二、定点服务机构分类综合考虑医院级别、专科特色、急诊量、住院工作量、接收转诊、服务能力、服务资源配置等因素,对全市各级各类定点服务构进行分类管理比如,三级综合医院、三级专科医院、三级中医院类等类别,其中,定点零售药店和一级以下社会办医疗机构单独分类
三、定点服务机构指标分解以各类别定点服务机构近三年医保运行数据为基础,住院、门诊、门特分别核算,按照三年数据分别占30%、30%、40%的比例计算加权平均值,按照各类别定点服务机构的医保运行数据占全市的比重,计算各类别定点服务机构的年度预算指标按照上述方法,将各类别定点服务机构的年度预算指标进一步分解到各定点服务机构其中零售药店的预算指标实行分级管理,以近三年医保运行数据为基础,结合各零售药店的医保服务范围、经营规模和基础管理等情况,将零售药店划分为不同的档次,根据各零售药店所处的档次确定其年度预算指标医保经办机构可结合定点服务机构实际提供服务的数量、服务能力、诊疗水平、执行医保服务协议等方面情况,对各类别定点服务机构及各定点服务机构的预算指标作适当调整
四、新增定点服务机构预算分解对于当年新增、没有历史运行数据的定点服务机构,按统一标准下达预算指标医保经办机构可根据定点服务机构实际提供服务的数量和质量,在年度中期或年终清算时,视基金结余情况对定点服务机构的超支金额按一定比例补偿,补偿水平原则上不得超过上一年度同区域同级别医院的平均水平序号项目名称项目内涵达标值清算原则责任部门I作量指标同比出院人数本年度出院人数与上年度出院人数比每低于达标值1个百分点,核减预算基金
0.5%市社会保险基金管理中心同比总住院床日数本年度总住院床口数与上年度总住院床日数比同比门诊人次本年度门诊接诊人次与上年度门诊接诊人次比门诊人次人头比年度内门诊接诊人次与人数比每高于达标值
0.5百分点,核减预算基金().5%个人负指标职工平均住院个人负担率(个人负担费用):(全部发生费用)平均门特个人负担率平均门诊个人负担率居民平均住院个人负担率平均门特个人负担率平均门诊个人负担率:两意度指标参保人员满意率现场问卷调查(患者或家属),每季度一次,每次100份每低于达标值1个百分点,核减预算基金
0.5%市医保监督检查所参保人员投诉率参保人员通过电话、信访、网络等方式举报,并经医保管理部门查实,责任在医院方的例数每增加1例核减预算基金1%。