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〜重庆医科大学儿科学院理论课教案(首页)注统一用A4纸重庆医科大学儿科学院理论课教案(续页)重庆医科大学儿科学院理论课讲稿先天性心脏病,先天性泌尿道畸形,先天性愚型等临床表现主要为肠梗阻的一系列表现,包括母亲妊娠时羊水过多、呕吐、腹胀及胎便排出异常;正常、症状出现的早晚和轻重取决于闭锁的部位和程度
一、肠闭锁,主要为完全性肠梗阻的表现.产妇羊水过多羊水过所与肠梗阻的部位有关,大约有45%羊水过多产妇生下的婴儿患十二指肠闭锁15%产妇生下的婴儿回肠闭锁.呕吐是常见的早期症状呕吐出现的早晚,呕吐发生频率程度,呕吐物性质等与梗阻出现的部位及严重情况有关呕吐一旦出现呈进行性加重,反复发作.腹胀与梗阻的部位及病程长短有关.胎便异常出生后无正常胎粪排出是肠闭锁的重要表现,正常新生儿多在生后24小时内排出绿色胎粪48小时内总量为100〜200g肠闭锁的病人生后约50%不排胎粪,有时肛门排出灰色的粘膜栓塞块或粘液,如在胚胎晚期病变导致的肠闭锁,可有少许胎便排出.全身情况最初几小时好,随病程延长,逐渐加重,如脱水、呼吸困难、发卵及感染中毒症状十二指肠闭锁、小肠闭锁、结肠闭锁的症状及体征稍有差别
二、肠狭窄其症状的严重程度同狭窄的程度有关诊断与鉴别诊断新生儿时期出现持续性呕吐,呕吐物带有胆汁,进行性加重的腹胀以及无正常的胎粪排出,特别是母孕期有羊水过多史应高度怀疑肠道闭锁此时可做以下检查作出鉴别.肛门检查生后无胎便排出,经直肠指检和开塞露、生理盐水灌肠后仍无胎便排出,能除外胎粪性便秘和先天性巨结肠.X线检查X线检查对消化道畸形得诊断有很大价值在肠闭锁得病例,X线平片可见肠道扩大、积液、积气、立位可见液气平,可有双泡征、三泡征等有时对病儿进行钢餐检查史必要的,它可明确以下问题
(1)可区分是小肠充气或是结肠充气
(2)肠闭锁病人可见胎儿型结肠(结肠细小),此征为肠闭锁病儿的特征性X线表现
(3)可与肠旋转不良鉴别
(4)可与先天性巨结肠鉴别
(5)可确诊结肠闭锁
3.超声检查肠管扩张积气积液治疗手术治疗是唯一的治疗手段,手术方法很多近年来随着SICU加强及完全肠道外营养支持的广泛运用,置于率较过去有明显的提高手术治疗原则I)必须要有充分的术前准备2)手术最理想的方法是肠端吻合术3)吻合前必须除外远端有无其他梗阻4)扩大肠管原则上切除,不能切除者需作肠整形术,然后吻合L十二指肠闭锁或狭窄1)十二指肠纵行切口、隔膜切除后横形缝合2)十二指肠与十二指肠侧侧菱形吻合.小肠闭锁或狭窄1)两盲端整形,端端吻合2)闭锁远端肠管组织活检.结肠闭锁或狭窄一期造疹,二期吻合思考题.先天性肠闭锁及肠狭窄最常发生的位置在哪里?.先天型肠闭锁的临床表现、诊断要点及鉴别诊断有哪些?课程名称儿外科学教研室小儿外科教研室授课题目先天性肠闭锁及肠狭窄学时数1教师姓名宋晓峰职称副主任医师授课日期
2015.
9.18授课年级2011级授课专业七年制儿科学生人数149教材及参考书(含教材名称、版次、主编、出版社)《小儿外科学》人民卫生出版社第五版蔡威孙宁魏光辉主编人民卫生出版社《儿科症状鉴别诊断》上海科学技术出版社第一版陈沅主编上海科学技术出版教学目的及要求(掌握、熟悉、了解的具体内容等).掌握先天性肠闭锁及肠狭窄的病理、临床表现、诊断要点;.了解先天性肠闭锁及肠狭窄的病因、治疗原则教学重点肠闭锁及肠狭窄的临床表现、诊断方法及临床意义教学难点肠闭锁及狭窄的临床诊断及意义教学手段(含特殊教具与器材)电脑多媒体、临床相关图片资料外语要求(根据专本七年制不同层次每个病种提出5-10个中英文关键词)肠闭锁(intestinalatresia)肠狭窄(entcrostenosis)十二指肠(duodenum)空肠(jejunum)回肠(ileum)盲肠(cecum)学习指导(含思考题和课外阅读建议).先天性肠闭锁及肠狭窄最常发生的位置在哪里?.先天型肠闭锁的临床表现、诊断要点及鉴别诊断有哪些?备注(
1.关于相同内容重复教学的修改情况等
2.执行教案后的自我分析与评价)暂无主要教学内容及时间分配教学方法(含互动设计)备注【概述】1分钟讲解先天性肠闭锁及肠狭窄的概念、发病情况及疗效【病因】4分钟
1、肠管空泡化学说
2、血管学说
3、炎症学说讲解先天性肠闭锁及肠狭窄发生的可能病因【病理】12分钟
1.肠狭窄
2.肠闭锁
3.病理改变.图片说明肠狭窄及闭锁的病理类型;.通过手术图片发现提问先天性肠闭锁及肠狭窄的病理分型,利于学生掌握;【临床表现】7分钟.十二指肠闭锁和狭窄.小肠闭锁和狭窄.结肠闭锁和狭窄L讲解先天型肠闭锁及狭窄的临床表现呕吐、腹胀、排便异常,强调症状出现的早晚及严重程度取决于梗阻的部位及程度;
2.根据狭窄或闭锁的位置不同讲解症状;【诊断及鉴别诊断】10分钟.诊断要点.辅助检查肛门检查、超声检查、X线检查.鉴别诊断.结合图片和实际病例讲解诊断要点和辅助检查,重点强调辅助检查的意义;.与常见疾病如先天性巨结肠、胎粪性便秘等鉴别诊断;【治疗】6分钟.手术治疗.术后治疗讲解各种类型肠闭锁及肠狭窄的不同手术方式,介绍术后的处理要点;教学内容(讲稿)备注(包括教学手段、时间分配、临时更改等)肠闭锁及肠狭窄肠闭锁及肠狭窄是肠道常见的发育畸形,前者多见空肠闭锁多见,十二指肠次之,结肠闭锁罕见肠闭锁死亡率仍较高,但近年治愈率明显提高肠狭窄预后较好病因.肠管空泡化学说在胚胎第五周时,十二指肠和空肠上段已形成一个贯通的管腔;后来肠管上皮细胞增生填塞肠腔,形成一个暂时性肠管实变期;以后肠道上皮细胞的空化过程形成许多空泡,空泡相互融合,肠腔又贯通如空泡形成受阻,保留在充实期阶段或空泡未完成融合,引起肠闭锁或狭窄但此学说并不完全能解释某些临床现象,如大部分小肠、结肠无充实期、腔化过程肠闭锁并发肠系膜缺损、先天性短肠等.血管学说胎儿期肠道局部血液循环发生障碍,血运障碍的结果,使胎儿肠管发生坏死,吸收、修复异常可导致肠闭锁或狭窄可归纳为以下几种因素
(1)机械性作用,如肠扭转、肠套叠;
(2)血管分枝畸形、缺如、栓塞;、炎症学说胎儿期炎症,如胎粪性腹膜炎,胎儿坏死性小肠炎、胎儿期阑尾炎穿孔可能是肠闭锁原因病理.肠狭窄最多见于十二指肠和空肠上段,常呈隔膜状,中央有一2〜3mm的小孔,垂脱在肠腔内,形态如“风帽”,回肠及结肠也偶可见局限性的环状狭窄.肠闭锁以空回肠多见,Grossfeld分型分IV型,以I型及n型最多见I型保留肠管的连续性,但有单处或多处隔膜形成隔膜为粘膜及纤维化的粘膜下层II型肠闭锁的两盲端有索带相连,毗邻的肠系膜有“V”形缺损;Hh型肠系膜有“V”形缺损,闭锁的两端呈盲袋状完全分离1%型有肠系膜上动脉分支缺损,肠系膜缺损,小肠变短,肠管血液供应来自结肠中动脉,肠管如切削的的苹果皮(Apple-peel),呈螺旋状,肠系膜缺乏固定IV型多出现在小肠,肠管呈小香肠型,有多处闭锁,肠系膜缺损.病理改变近端的肠内容物潴留,肠腔明显扩大,直径达3〜5厘米,肠壁肥厚,蠕动功能缺乏,远端肠管细小,含少量粘液状物或很少胎粪肠腔口径约4〜6m%近端肠管过度扩张后可以穿孔并发病变广泛的肠粘连和钙化后的胎粪,短肠或其它消化道畸形,《小儿外科学》人民卫生出版社第二版、第三版、第四版、第五版人民卫生出版社余亚雄〈小儿腹部外科学〉陈沅主编《儿科症状鉴别诊断》上海科学技术出版社2005年9月第一版李正等主编《实用小儿外科学》人民卫生出版社2001年10月第一版王果李振东主编:《小儿肛肠外科学。