CPCC晚期前列腺癌中国专家共识（2022版）要点

CPCC晚期前列腺癌中国专家共识（2022版）要点［摘要］转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是需要持续关注的男性健康问题2021年国内外各大指南关于mHSPC初始系统治疗推荐进行了重要更新，新型内分泌治疗（NHT）联合雄激素剥夺治疗（ADT）成为最重要的系统治疗方案同时转移性前列腺癌原发灶局部治疗、转移灶定向治疗（MDT1基因检测、新型影像学（NGI）等新技术、新理念快速发展，推动mHSPC全程诊疗格局进一步改变中国与欧美地区前列腺癌在遗传背景、早筛开展、初诊疾病分布及临床表现等方面均存在明显差异为解答中国mHSPC临床管理相关的热点及争议问题由中国前列腺癌研究协作组（CPCC）组织多学科专家筛选关键决策问题，结合最新发表数据，经过多轮投票及讨论最终形成《CPCC晚期前列腺癌中国专家共识一一转移性激素敏感性前列腺癌起始应用新型内分泌治疗的全程管理（2022年版）》以期为mHSPC真实世界临床管理提供决策参考GLOBOCAN2020年统计报告显示，全球前列腺癌预估新发病例达

141.4万（全球年龄标化发病率

30.7/10万），预估新增死亡病例达

37.5万（全球年龄标化死亡率

7.7/10万），分别占男性恶性肿瘤发病率及死亡率的第二位和第五位预估2030年新发病例数及死亡病例数将分别达到

191.0万和

52.9万中国前列腺癌发病率（

10.2/10万）与北美地区（

73.0/10万）及日本（

51.8/10万）有较大差距，近年来发病率及死亡率仍呈现持续增长趋势这种差异的形成可能与前列腺特异性抗原（PSA）筛查的开检测方式NGS-胚系检测+体系检测（80%）13您是否推荐mHSPC患者进行精准病理学分型（筛状结构、导管内癌等）是（97%）19NHT+ADT已经成为无论高瘤、低瘤mHSPC的标准治疗方案，2022年更新了NHT+多西他赛+ADT三联系统治疗对比多西他赛+ADT的数据（PEACE-1ARASENS.ENZAMET）而目前尚缺乏三联系统治疗对比NHT+ADT的数据您是否认可对大多数患者推荐三联系统治疗？否（92%**）20您认为哪些患者可推荐局部治疗联合NHT+ADT的标准系统治疗？仅mHSPC诊断时低瘤/寡转移患者（82%）23您认为哪些患者适合推荐局部治疗联合NHT+ADT再联合MDT仅低瘤或寡转移或M1a等转移负荷较低的患者（85%）24您更倾向选择哪种MDTSBRT92%26您优先选择的治疗应答判定指标是PSA应答如PSA50/PSA90/PSA

0.2ng/mL^92%27您如何看待治疗应答？评估患者的疾病固有特性对当下治疗的敏感性以决策是否进行治疗调整/强化等85%28SWOG9346提出的7个月后PSA达到

0.2ng/mL及以下是更好的预后组，CHAARTED研究事后分析同样可见接受多西他赛+ADT患者群体也可将PSA降低至

0.2ng/mL及以下作为预后分析组;2021年则更新了TITAN在3个月的PSA达到

0.2ng/mL以下生存获益显著，您是否认可3个月的PSA应答可作为预后评估分层因素？是83%32您认为mHSPC初始应用NHT后如何判定进展？PSA进展、影像学进展、临床症状进展中至少出现两项者（85%）33若初诊时已经进行基因检测进展至mCRPC后您会推荐再次进行基因检测吗？会（82%）35您推荐的影像学进展判定标准为PCWG3指标RECIST标准；对于骨转移灶“2+2〃原则，至少发现2处新增转移灶，且需要再进行一次确认检查再发现2处新增转移灶（85%）36您推荐NHT治疗进展后的停止目前治疗的指征是？参考PCWG3标准PSA进展，临床症状进展，影像学进展三者中有两项出现后进行决策，不推荐单纯PSA进展作为立刻停止目前治疗的指征（87%）8您是否推荐mHSPC患者接受治疗前接受遗传咨询或者基因检测是（79%）*11若您认为有必要进行体系检测，您更推荐的组织来源是？经济条件允许下组织+液体活检（61%）16进行CHAARTED标准进行分层评估时，传统影像学提示低瘤NGI提示转移灶数量超过4处，且至少一处在中轴骨以外，您会判定患者为？高瘤（62%）17传统影像学诊断的mHSPC患者指南中已有明确的治疗推荐对于新诊前列腺癌患者，传统影像学MONGI提示有远处转移，您的一线治疗选择是？按照mHSPC低瘤负荷一线选择方案（67%）21基于目前的证据及您的临床经验，您是否推荐mHSPC多模式治疗中的局部治疗方式可以从放疗扩大至减瘤切除术？是（64%）25您推荐进行治疗应答评估的时间是？起始治疗后3个月（67%）30您推荐的随访项目是？定期PSA监测及影像学监测（74%）37mHSPC阶段起始使用系统NHT+ADT治疗发生进展后，拒绝或者无法耐受化疗的患者，对于大多数患者您的一线选择是？不同于mHSPC阶段使用的另一种AR信号转导通路抑制剂（67%）展程度、种族遗传差异、人类发展指数及饮食结构等相关2022年基于监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库发表的系列研究结果提示，PSA早筛策略可能与新确诊的转移性前列腺癌（mPCa）发病率及前列腺特异性死亡率（PCSM）相关2012年美国预防服务工作组发布〃不推荐所有男性常规接受PSA筛查（D级推荐）〃后PSA筛查量下降同时观察到初诊mPCa发病率升高及部分年龄段PCSM升高2018年工作组将〃支持55〜69岁年龄段男性进行个性化检测，患者知情后与医师共同决策是否进行筛杳〃定为C级推荐mPCa发病率及前列腺癌患者PCSM数据有待进一步观察日本也有一项前瞻性研究显示，PSA筛查的增加与mPCa占比降低相关410%的筛查暴露率对应的转移性疾病检出率约为

29.2%当筛查暴露率提升至之30%转移性疾病检出率降低至

13.9%2014中国多中心报告显示，中国前列腺癌初诊伴有远处转移患者约占

30.5%远高于北美地区（SEER数据库2010—2019初诊M1占比

6.8%）;另一方面，2010-2014年中国前列腺癌患者年龄标化5年总生存率为

69.2%美国年龄标化5年总生存率为

97.4%中国目前尚缺乏全国性筛查的开展及登记式数据反映近年来中国前列腺癌患者的诊断基线及疾病阶段分布情况，从多项真实世界研究可知，中国前列腺癌患者仍存在初诊分期偏晚，新诊伴有远处转移患者比例高，PSA基线高等特点所以在进一步推动适合国情的早筛早诊策略、降低初诊转移性病例占比的同时，结合诊疗现况对mPCa的诊疗决策及全程管理进行优化是患者获益的关键2021年各国发布的指南重要的更新之一是标准系统治疗推荐的变更，即‘若无联合治疗的禁忌证、有足够的预期寿命从联合治疗中获益并愿意接受不良反应增加的风险，对于首次诊断出转移性疾病的患者请勿仅使用单纯雄激素剥夺治疗（ADT）作为系统治疗；应针对所有转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者讨论在ADT的基础上联合其他系统治疗（1类证据强推荐）越来越多的患者将接受新型内分泌治疗（NHT）+ADT的初始系统治疗，且近年来mPCa精准诊断［如新型影像学（NGI1特殊病例亚型、基因检测等］及治疗模式［如原发灶局部治疗、转移灶定向治疗（MDT）及各种治疗组合］的快速发展进一步增加了mHSPC全程管理的决策复杂性，mHSPC将形成新的全程诊疗格局而目前尚无相关的中国专家共识共识制定过程mHSPC诊断及初次预后评估强烈共识对初诊为局限性前列腺癌，治疗后出现PSA复发/PSA持续的患者，推荐使用PSMAPET/CT进行远处转移评估一般共识-A类采用CHAARTED标准进行风险分层评估时，当传统影像学检查提示低瘤，NGI提示骨转移灶数量超过4处，且至少1处在中轴骨以外，考虑患者为高瘤负荷一般共识-A类对于新诊前列腺癌患者，传统影像学MONGI提示有远处转移的患者考虑按照mHSPC低瘤负荷患者的一线方案进行治疗一般共识-A类对于新诊前列腺癌患者，传统影像学MONGI提示有远处转移的患者，考虑按照mHSPC低瘤负荷患者的一线方案进行治疗mHSPC患者临床景勿象学诊断中PSMAPET/CT的应用强烈共识对有必要进行基因检测的mHSPC患者，推荐同时进行胚系基因和体系基因变异检测一般共识-A类对有必要进行体系基因变异检测的患者，在经济条件允许下考虑选择新鲜组织+液体活检采样强烈共识对于初诊时已经进行基因检测的患者疾病进展至mCRPC推荐再次进行基因检测mHSPC患者遗传学咨询及基因检测的应用一般共识-B类建议进行多通路基因检测包括DNA损伤修复通路、错配修复通路及其他预后相关通路等强烈共识推荐对mHSPC患者进行精准病理学分型mHSPC精准病理学分型的应用随着前列腺癌治疗的规范化，越来越多特殊亚型在临床中被识别，该类患者目前缺乏规范化的治疗方案关于精准病理学诊断，本次投票达成共识推荐mHSPC患者进行精准病理学分型（导管内癌、筛状结构等XmHSPC起始应用NHT的决策本节重点关注起始应用NHT的治疗决策，主要包括二联系统治疗方案及三联系统治疗方案选择以及临床试验中联合前列腺局部治疗及MDT的多模式治疗（MMT）决策等强烈共识不建议将三联系统治疗方案应用于大多数mHSPC患者NHT+ADT与NHT+ADT+多西他赛系统治疗方案作为mHSPC阶段一线选择决策本次投票同样达成强烈共识，不推荐三联系统治疗方案应用于所有mHSPC患者;适用人群未达到共识临床实践中治疗选择更可能为NHT+ADT方案应权衡中国适应证获批情况、化疗可耐受性及治疗意愿等考虑是否使用三联系统治疗方案强烈共识前列腺局部治疗联合NHT+ADT的系统治疗推荐仅适用于新诊低瘤负荷或寡转移的mHSPC患者一般共识-A类对于接受前列腺局部治疗联合NHT+ADT系统治疗的低瘤负荷或寡转移mHSPC患者可考虑从放疗类推扩展至减瘤性前列腺切除术强烈共识仅低瘤或寡转移或M1a等转移负荷较低的患者可考虑采用NHT+ADT+前列腺局部治疗再联合MDT的MMT方案强烈共识对适用MDT的mHSPC患者，推荐选择SBRTmHSPC阶段联合NHT+ADT系统治疗的MMT应用人群选择及方案决策虽然目前尚无NHT+ADT+局部治疗+/-MDT的大型研究结果，但本次投票结果达成共识，以NHT+ADT作为系统治疗的MMT方案仅考虑应用于新诊低瘤或寡转移mHSPC患者结合指南建议仅在临床试验应用治疗应答及预后再评估第三部分重点关注短期内治疗应答评估及基于治疗适应性的预后再评估主要包括评估指标、评估时间点、评估目的及适应性评估后的决策一般共识-A类在起始治疗后3个月进行治疗应答评估强烈共识首选PSA动力学指标如PSA

50、PSA90或PSA

0.2ng/mL作为治疗应答初步判定指标强烈共识评估治疗应答主要用于明确患者的疾病固有特性对当下治疗的敏感性及适应性，以决策是否进行治疗调整或强化或继续维持等随访监测、进展判定及后续治疗选择本节重点关注起始应用NHT治疗的长期随访、进展判定标准选择及后续治疗决策2021年EAU前列腺癌指南推荐M1患者没有PSA进展仍应常规进行影像学随访（弱推荐I一般共识-A类建议定期对mHSPC患者进行PSA监测及影像学检杳强烈共识mHSPC初始应用NHT后，若出现PSA进展、影像学进展、临床进展中的至少两项者，可以判定为进展强烈共识参考PCWG3推荐进行影像学进展判定参考RECIST标准，其中关于骨转移灶遵循2+2〃原则，至少发现2处新增转移灶，且再进行1次确认检查再发现2处新增转移强烈共识NHT治疗进展后考虑更换治疗的指征为PSA进展、临床症状进展、影像学进展三者中至少出现两项者，不推荐单纯PSA进展作为停止目前治疗的唯一指征一般共识-A类对于mHSPC阶段起始使用系统NHT+ADT治疗发生进展且拒绝或无法耐受化疗的患者，可考虑选择不同于mHSPC阶段使用的另一种AR信号转导通路抑制药物结论NHT+ADT作为mHSPC阶段新兴的系统治疗方案于2018年首次被纳入治疗指南，真实世界数据也显示，自2018年mHSPC阶段NHT+ADT的使用比例呈现快速增长趋势更趋复杂的决策及患者动态的应答分析都需要更加精准和个性化的全程管理，仍需要更多清晰可靠的临床研究和数据中国可及的诊疗手段及中国前列腺癌多学科专家的诊疗理念与国际已逐渐趋于同步，本文针对部分争议问题通过CPCC专家组投票提供〃共识〃级别的管理参考（表

1、2）结合指南及循证更新，共同推动mHSPC全程管理的实践规范化专家组参考APCCC问题设计，筛选出mHSPC阶段四大板块中重要决策点相关的问题本次共识现有问卷可信度不及APCCC但问卷报告形成及讨论部分均经过专家组讨论审阅，同时与国内外指南、共识及最新循证医学的异同进行对比说明近2/3的问题在本次投票中达成共识，再一次证实mHSPC全程管理中仍有许多争议点和需要解决的临床问题及证据缺口针对于本次投票中未达成共识的问题及投票结果可参考补充材料结合APCCC未达共识的后续分析，还可以通过继续挖掘未达成共识的原因及存在的证据缺口结合正在开展的临床研究，作为中国mHSPC患者管理的临床研究方向参考部分投票结果可能出乎意料甚至与某些研究结果不一致，请充分知晓投票类共识不能取代指南及高质量的循证医学证据，投票问题不及临床研究有严格的纳排标准，但可以补充指南尚未覆盖临床实践的部分我们在投票前已经说明，题干并未纳入临床决策过程中必须考虑的各种背景条件但是我们希望通过对争议问题的捕捉及CPCC多学科专家组的投票和讨论为广大临床工作者在真实世界实践过程中遇到类似问题时提供决策和管理参考最后，CPCC专家组倡导各单位协力开展中国前列腺癌患者的临床研究，未来将继续结合本土数据、循证医学争议及临床实践面临的新问题更新共识，进一步规范及优化适合中国患者的前列腺癌专科全程管理路径6对初诊为局限性前列腺癌经治疗后出现PSA复发/PSA持续的患者是否推荐使用PSMAPETCT进行远处转移灶判定？是的，大部分患者（87%）10若您认为有必要在mHSPC诊断时进行基因检测，您会优先选择何种。