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文本内容:
门诊特殊药品目录限以下疾病
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);
2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;
3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;
4.继发于视网膜静脉阻塞(RV0)的黄斑水肿引起的视力损害应同时符合以下条件
1.需三级雷珠单抗注综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处射液方;
2.首次处方时病眼基线矫正视力
0.05-
0.5;
3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;
4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算序号药品名称单列门诊统筹支付限定支付范围是否开通“双通道”购药结算1注射用重组人凝血因子VDa用于下列患者群体出血的治疗,以及外科手术或有创操作出血的防治
1.先天性凝血因子VHFVII缺乏症患者;
2.具有血小板膜糖蛋白Hb-IIIaGPIIb-IIIa和/或人白细胞抗原HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者否2伊布替尼胶囊限华氏巨球蛋白血症患者的治疗,按说明书用药是3磷酸芦可替尼片限中危或高危的原发性骨髓纤维化PMF、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化PPV-MF或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化PET-MF的患者是4醋酸戈舍瑞林缓释植入剂限子宫内膜异位症否5依维莫司片限以下情况方可支付
1.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤TSC-AML成人患者
2.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者是6注射用醋酸奥曲肽微球限肢端肥大症,按说明书用药否7醋酸兰瑞肽缓释注射液预充式限肢端肥大症,按说明书用药否8注射用英夫利西单抗限以下情况方可支付
1.克罗恩病患者的二线治疗
2.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗否9马来酸阿伐曲泊帕片限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者是10阿达木单抗注射剂
1.克罗恩病用于充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重度活动性克罗恩病成年患者
2.葡萄膜炎本品适用于治疗对糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者
3.多关节型幼年特发性关节炎本品与甲氨蝶吟合用,用于治疗对一种或多种改善病情抗风湿药DMARDs疗效不佳的2岁及2岁以上活动性多关节型幼年特发性关节炎患者当患者无法耐受甲氨蝶吟治疗,或者连续使用甲氨蝶吟治疗效果不佳时,本品可作为单药治疗本品尚未在此适应症的2岁以下患儿中进行过研究
4.儿童克罗恩病本品适用于对糖皮质激素或免疫调节剂例如硫嗖嘿吟、6-疏基嘿吟、甲氨蝶吟应答不足的6岁及以上的中重度活动性克罗恩病的患儿减轻症状和体征,诱导和维持临床缓解否11乙磺酸尼达尼布软胶囊限特发性肺纤维化IPF或系统性硬化病相关问质性肺疾病SSc-ILD患者是12乌司奴单抗注射液克罗恩病本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子aTNF-a拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者是13注射用维得利珠单抗限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药否14乌司奴单抗注射液静脉输注本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子uTNF-a拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者否15注射用阿替限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小否普酶时内的溶栓治疗,超过说明书规定用药时限的不予支付16甲苯磺酸艾多沙班片限华法林治疗控制不良或出血高危的深静脉血栓、肺栓塞患者是17氯苯嗖酸软胶囊本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病ATTR-CM以减少心血管死亡及心血管相关住院是18度普利尤单抗注射液限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者,需按说明书用药是19注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物本品适用于患有深部真菌感染的患者;因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者,或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可使用否20克立硼罗软膏适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗是21泊沙康嗖口服混悬液限以下情况方可支付
1.伊曲康嘎或氟康嗖难治性口咽念珠菌病
2.接合菌纲类感染是22麦格司他胶囊限C型尼曼匹克病患者是23诺西那生钠注射液本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症否24特立氟胺片限常规治疗无效的多发性硬化患者是25西尼莫德片限成人复发型多发性硬化的患者日26盐酸芬戈莫德胶囊限10岁及以上患者复发型多发性硬化RMS的患者是27笊丁苯那嗪片限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍是28依达拉奉氯化钠注射液限肌萎缩侧索硬化ALS的患者否29阿加糖酶a注射用浓溶液本品用于确诊为法布雷病(a-半乳糖甘酶A缺乏症)患者的长期酶替代治疗本品适用于成人、儿童和青少年尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性和有效性否30地塞米松玻璃体内植入剂限视网膜静脉阻塞(RV0)的黄斑水肿患者,并应同时符合以下条件
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;
2.首次处方时病眼基线矫正视力
0.05-
0.5;
3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;
4.每眼累计最多支付5支,每个年度最多支付2支是31康柏西普眼用注射液限以下疾病
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);
2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;
3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害应同时符合以下条件
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;
2.首次处方时病眼基线矫正视力
0.05-
0.5;
3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;
4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算否32阿柏西普眼内注射溶液限以下疾病
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);
2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害应同时符合以下条件
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;
2.首次处方时病眼基线矫正视力
0.05-
0.5;
3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;
4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算否。