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门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表认定医院名称（盖章）年月日姓名性别年龄口职工医保□城乡居民医保身份证件号彼联系电话选择定点医院申请人签名申报病种名称医保编码申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名年月日复核意见医院盖章备注。
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分享时间2023-03-23
