文本内容:
研修健康登记表和健康承诺书共建院校:本人承诺以上提供的资料真实准确如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任填报(承诺)人签名:姓名性别年龄手机号籍贯现居住地现居住地是否为中高风险地区□□是否紧急联系人姓名紧急联系人电话疫情防控个人情况本人及共同居住人报到前14天内有无新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区旅居史有口无口本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史有口无口本人有无近7天之内核酸检测阴性合格报告有口无口核酸采样时间年月日有无接种新冠病毒疫苗有口无口接种疫苗时间年月日年月日目前健康状况(有则打可多选)发热()咳嗽()咽痛()胸闷()腹泻()头疼()呼吸困难()恶心呕吐()无上述异常症状()一般情况(可根据过去病历、体检资料填写下列内容)冠心病有口无口糖尿病有口无口高血压有口无口家族病史高脂血症有口无口其它其他需要说明情况。