申请文书填写样例中国人类遗传资源国际合作项目申请书

申请文书（填写样例）中国人类遗传资源国际合作项目申请书项目名称XXXXXX的研究申请单位XXX医院XXX项目负责人单位地址上海市XX路XX号邮编200XXX电话021-XXXXXXXXFAX021-XXXXXXXXE-Mail:主管部门上海人类遗传资源管理办公室申请日期20XX年XX月XX日中国人类遗传资源管理办公室收文一专年月日填写说明申请人在填写申请书前，应仔细阅读《中国人类遗传资源管理暂行办法》及有关文件按申请书的格式，逐项严肃、认真、事实求是地填写填写申请书要求字迹工整、清晰、表达明确、严谨本申请书所称主管部门是指国务院有关部门，或所在省、自治区、直辖市科技和卫生行政主管部门申请书一式10份连同有关材料（知情同意证明材料、合同文本草案各3份），经所在单位和主管部门审查同意后，报送中国人类遗传资源管理办公室地址0081外文缩写首次出现时，请给出原文全称表格不够可另行附页本申请书可以翻印、复制中方申请单位的工作基础和条件XXX医院是国家卫生部直属的三级甲等医院，有床位XXX张，国家重点学科XXX个，国家重点实验室XXX个设有XXX中心、XXX中心等科研机构XXX教授，主任医师，国家973首席科学家，获得上海市科技进步X等奖，发表科研论文XXX篇，SCI总分值XXX分拟参与该项研究的合作单位有上海XXX医院、北京XXX医院、浙江XXX医院、XXX医院共X家单位XXX医院针对该项目的研究已有一定的前期研究基础，主要进行了XXX等多个药物临床试验工作，完成了XXX等工作外方合作单位的研究开发实力和优势XXX公司是国内外知名的药物研发公司，致力于药物研发，通过科技创新和先进的技术不断挑战医学难题XXX公司已经是XXX领域的领导者研究药物XXX是一种XXX作用机制是XXX公司研究该药物XXX年，现已进入XXX阶段XXX药物已获中国CFDA临床批文，准备进行国际多中心临床研究需采集遗传材料情况（包括材料名称、遗传表型特征或疾病类型，采集时间、地点、范围、数量等内容）材料名称人血浆样本、光盘-数据资料疾病类型XXX标本采集时间20XX年XX月至20XX年XX月采集地点XXX医院、XXX医院数量计划采集XXX例患者采集详细情况为在X组中在以下时间点采集样本，分别为

0、

0.

5、

1、XX小时共采集血液样本XXX例主要合作内容、分工及预期目标

1、主要合作内容

2、分工中方负责XXX工作，采集/收集XXX样本外放负责XXX检测，数据统计，XXX工作

3、预期目标完成XXX工作本单位审查意见公章法人代表（签章）20XX年XX月XX日主管部门审查意见负责人:公章20XX年XX月XX日专家组意见负责人（签章）20XX年XX月XX日中国人类遗传资源管理办公室意见负责人:公章20XX年XX月XX日项目名称XXXXXX的研究项目性质A.政府间合作口B.非政府间合作・合作期限年月至年月项目负责人姓名XXX性剔里出生年19XX性别男月年X月职务职称教授，主任业务专长医师XX科申请单位名称XXX医院地址上海市XX路XX号类别A.工商企业口B.科研事业・C.其他口（请注明）所有制形式A.国有・B.集体口C.私营口D.股份制口E.联营口F.中外合资口G.其他口（请注明）合作单位名称中文XXX公司英文XXX地址中文美国XX州XX市XX英文XXX项目负责人姓名XXX电话81-X-XXXX-XXXX类别A.工商企业，B.研究机构口C.其他口（请注明）知识产权归属和分享的安排双方签订协议后进行本国际合作项目的研究双方应根据所签订的条款各自拥有成果XX%的不可分割的权益，本研究产生XX等专利，上述专利权应由XX公司与XX国内研究单位共同拥有人类遗传资源材料出口、出境计划材料名称时间数量单位出境口岸HS编码用途血液样本20XX年XX月XX（管）XXXml上海XXX为新药研发提供临床数据光盘（实验信息）20XX年XX月XX（管）XXX张上海XXX为新药研发提供临床数据。