XX学院教职工体格检查表

XX学院教职工体格检查表主检医师签名年月日（医院盖章）说明

1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，•经发现收回认定资格

2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因姓名（照片）既往病史肝炎主检医师意见签名结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名其他眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数检查者医师意见签名左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查色觉检查图名称单色识别能力检杏（色觉异常者杏此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见签名发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见签名皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见签名嗅觉检查者耳鼻咽喉□腔科唇腭是否口吃医师意见签名牙齿（齿缺火।）其它胸透胸部透视医师意见签名若胸透异常，则进行胸片检杳检查结果医师意见签名肝功肝脏功能医师意见签名若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果医师意见签名。