护理安全管理规定

护理安全管理规定为加强全省护理安全管理，提高护士安全与风险防范意识，消除安全隐患，保障患者安全，按照《医疗质量管理办法（国家卫生计生委令第10号）》、《医疗机构管理条例实施细则（国家卫生计生委令第12号）》、《护理敏感质量指标实用手册（2016版）（国家卫生计生委医院管理研究所护理中心研发）》等要求，结合实际，制定《护理安全管理规定》

（一）正确识别患者身份，完善关键交接措施.严格根据医嘱准确给药，执行医嘱时要进行“三查七对”，三查操作前、操作中、操作后查七对对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间.护士在对患者进行任何操作诊疗活动时必须严格执行“查对制度”，进行患者身份识别，确认无误后方可实施患者由至少两种标识认定，如姓名、年龄、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号，不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法核对时应让患者或其家属陈述患者姓名.输血前，需两人进行“三查八对”三查查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血液剂量，确保无误方可输入核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况输血毕，血袋保留24小时，必要时送检.在护理工作中（对患者进行各项治疗时），对于手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍及老年患者等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等），且必须使用“腕带”作为身份核对措施在采取各种治疗操作前，包括给药、输液、输血、样本采集、手术、转送病人到其它科室等，必须核对腕带标识以确定病人身份“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、药物过敏等基本信息O填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对.对传染病、多重耐药菌株感染患者的隔离及药物过敏等特殊患者有识别标识（腕带、床头卡等）.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作.建立完善重点部门转运患者交接制度及交接流程.急诊至病房、急诊至手术室、急诊至ICU手术（麻醉）室至病房、手术室与麻醉复苏室、手术（麻醉）室至ICUICU至病房、ICU至手术室，产科病房至产房、产科母婴至产科病房等患者，建立规范的、可操作性的患者身份识别和交接措施，并对交接和识别有完整的记录.交接和识别内容应根据不同关键流程分别制定，应包括交接科室与交接人姓名、离开科室与到达科室时间、住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征、各种管道、药物及治疗、全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人）、护理文书、目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息.交接程序按照交接和识别内容交接完毕，双方确认签全名实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行（-）严格执行手术安全核查制度，强化手术安全.接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品.麻醉实施前巡回护士、手术者与麻醉医生按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.麻醉实施后妥善安置患者体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤约束带松紧适宜、避免肢体过度外展发现异常及时报告手术医生，并记录于手术记录单上.手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医生和麻醉医生报告（手术物品清点工作由巡回护士和器械护士共同执行并向手术医生和麻醉医生报告）.手术开始实施前，实行‘‘暂停”程序，护士与手术者和麻醉医生再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识，检查各种仪器设备，确保手术器械和物品准备齐全、性能完好后方可开始手术.凡进行体腔或深部组织的手术，严格按照手术用品清点制度和清点时机执行，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录.术中所采病理标本，巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位及标本名称无误后妥善保管，及时登记，按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字

（三）加强特殊药物的管理，确保用药安全.严格遵守给药原则，遵医嘱给药，护士应熟悉常用药物的作用、副作用、用法和毒副反应对医嘱有疑问时，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱.严格执行“三查七对”，检查药物的质量、标签、有效期和批号，注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝等，对疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用，做好给药“五个准确”.安全正确用药，准确掌握给药时间、方法给药前应评估患者的病情、治疗方案、过敏史药物备好后及时分发使用，现配现用，避免久置后引起药物污染或药效降低对易发生过敏反应的药物，使用前应了解过敏史，按要求做过敏试验.严格执行输液操作规范与安全管理制度，密切观察用药反应，建立药物使用后不良反应观察制度及处理流程，各病区应根据收治病种列出需要重点观察的药物种类及名称，并及时更新护士应及时巡视病区，动态评价药物疗效和不良反应，并作好记录如发现异常情况，立即报告值班医生，保留静脉通道，以备抢救病人，并作好相应处理及记录，保存好输液器和药液以便送检护理部接到呈报后即刻到病区（夜间护士长总值班要到达病区）协助处理，必要时与临床药师联系.规范药品管理程序，药品应按内服药、外用药、注射药等严格分类放置，先领先用，以防失效药物与标签要做到定位对应，各类药物应有全院统一的标识高浓度电解质（如氯化钾及浓氯化钠等）、肌肉松弛剂与化疗药物等高危药品，原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，并在存放位置贴上统一的醒目标识.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品及医疗用毒性药品等特殊药品管理制度，专人负责，加锁保管，专册登记，并实行严格交班制度使用特殊药品时要经过反复核对处方、医嘱等.进一步完善药物配伍安全管理，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液速度，预防输液反应.加强冰箱内药物存放、使用与管理，定期进行核查

（四）加强医务人员医院感染意识，减少医院相关性感染发生.落实手卫生规范，定期开展手卫生培训，正确配置安全、有效、便捷的手卫生设施，保障措施有效严格遵守手卫生指征，提高医务人员手卫生依从性，加强监督指导，开展效果监测.医务人员在无菌操作过程中应严格遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗器械，进行有创操作时，环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求，确保临床操作的安全性.遵守医院预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用等规范，尽可能降低医院相关感染的风险.制定医院感染监测体系并持续改进.加强重点科室导尿管相关尿路感染发生率、中心导管相关血液感染发生率及呼吸机相关性肺炎发生率等院感相关敏感指标检测.严格执行各种废弃物的处理流程

（五）落实临床“危急值”管理制度，保障患者安全.临床医技科室应根据所在医院提供服务的能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等确定适合本单位的“危急值”项目与范围，完善“危急值”报告制度，规范并落实操作流程.“危急值”报告科室包括检验、病理、医学影像（CT、腹部超声、妇产科超声、超声心动、内窥镜等）、电生理检查等医技部门.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者.报告与接收临床科室医护人员均应遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则临床科室医护人员接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要检查结果时，接获者必须规范、完整、准确的将检查项目、检查结果和报告者的科室、姓名、电话、报告时间记录于“危急值”报告记录本，同时进行复述确认无误后签全名并转交医生；转交医生时，应在专项记录本上注明转交时间并请接收医生签全名.临床医生和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查.定期监测，评估“危急值”报告执行情况，主要包括危急值通报率、危急值通报及时率等同时应不定期抽查危急值报告的正确率、有无漏报等情况

（六）加强医务人员有效沟通，正确执行医嘱并及时准确记录护理文书.建立规范化信息沟通交接程序及相关监管制度，确保沟通过程中信息的正确性、完整性与及时性.建立日常诊疗活动过程中医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况，护士不执行口头医嘱；特殊药物如剧毒、麻醉等药物不执行口头医嘱.规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程.实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行查对制度，并正确记录医嘱下达与执行时间，确保医疗记录和护理记录的一致性.抢救危重患者时，对医生下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行使用后的液体瓶、安甑应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗弃.已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认.医疗与护理记录必须及时，如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间.强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科协作模式

（七）防范与减少意外伤害，提高患者照护安全.加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案提高跌倒、坠床、压力性损伤、走失、自杀等意外事件风险评估，提供安全有效的照护计划防止意外伤害发生.完善意外伤害处理及上报流程，降低意外伤害程度，持续改进质量.落实患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、防范预案及处理流程

（1）对患者进行跌倒、坠床风险评估，主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录医务人员知晓患者发生坠床或跌倒的报告及处置流程2住院患者应根据病情、用药变化等对跌倒、坠床风险再评估，并在病历中记录3医院应有防止跌倒的安全措施，减少跌倒的环境因素，杜绝一切不安全因素及隐患4对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行为不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床风险，采取适当措施；对昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿应根据患者情况使用床档或其他保护具加以保护5有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率为100%;患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率三95%根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全6加强患者及家属防跌倒、防坠床的知识宣教，根据患者的需要对住院环境的宣传和教育可重复进行.落实压力性损伤报告制度、防范预案及处理流程1患者入院和病情变化时，应及时进行压力性损伤风险因素的评估2建立健全压力性损伤风险评估及报告制度，制定压力性损伤风险评估规范、预防规范、护理规范和防治监控及处理流程3风险评估应使用目前公认用于预测压力性损伤发生的Braden压力性损伤危险因素评估表、Norton压力性损伤风险评估量表等量表，及时对患者皮肤进行评估，并采取相应的预防措施4认真落实有效压力性损伤诊疗与护理规范实施措施，有督促、检查、总结、反馈及改进措施，无非预期压力性损伤事件发生5加强患者和家属压力性损伤防治的健康宣教，确保患者和家属知情权指导其掌握预防压力性损伤的知识和技能八主动报告患者安全事件，构建护理安全文化.完善医院护理安全事件管理制度、报告制度及防范措施等，建立报告平台，提供有效、便捷的报告途径，制定强制性报告事项.利用信息资源改进患者安全管理，持续改进安全事件报告系统的敏感性有效降低漏报率对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈，对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果.医院护理不良事件报告系统具有以下特点1非惩罚性2保密性不将有关信息提供给第三方3独立性系统应独立于任何有权处理报告者和组织的权力部门4时效性报告应得到及时的分析，从而迅速的提出改进建议并及时反馈5专家分析报告应交由相关临床专家分析6针对系统提出的改进建议应该针对系统或过程，而不是个人，以避免、防止失误的出现或再次发生.加强对医务人员不良事件的报告制度及流程的教育和培训，对护理不良事件的报告制度的知晓率达100%.建立护理不良事件报告的激励机制，鼓励医务人员积极参与，自愿主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患.主动邀请和鼓励患者参与医疗安全活动，医务人员认真履行医疗安全管理责任和义务，实施任何诊疗活动前，应与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认，尤其是开展手术、介入或有创操作前，告知其目的、配合要点、风险及注意事项，需患者知情同意签字确认，充分保证患者的知情权.相关职能部门对患者参与医疗安全活动有监管，加强患者及家属的安全教育与培训，取得患者的配合、监督和反馈，针对患者诊疗过程中存在的安全隐患，采取切实有效的管理措施，实施持续改进，确保医疗安全，构建患者安全文化.建立投诉机制，向患者公开医院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径.加强对医务人员暴力伤害的防范九加强医学装备及信息系统安全管理

8.建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备报警的管理完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程.建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，增强信息素养，确保设备仪器操作的正确性和安全性.规范临床实验室的安全制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全

4.落实医院信息系统安全管理与监管制度。