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第六章营养及营养紊乱学习目标.了解小儿常见营养紊乱性疾病的发病机制、治疗原则.理解小儿营养需要量和母乳喂养法.理解小儿常见营养紊乱性疾病的病因、常见护理诊断.掌握人工喂养法及辅食添加原则
5.掌握小儿常见营养紊乱性疾病的临床表现、护理评估要点及护理措施第一节能量与营养素的需要合理的营养是保证小儿正常体格生长及智能发育的物质基础,是增强机体抵抗力的前提,也是使患儿康复的必要条件之一小儿生长发育越快,需要的能量与营养素就越多,但其消化吸收功能尚不成熟,若喂养不当,易发生营养障碍性疾病故应根据小儿代谢的特点合理安排营养及能量的摄入人体所需要的能量主要来自碳水化合物、脂肪•、蛋白质三大营养物质它们在体内的实际产能分别是碳水化合物
4.1kcal/g
16.8kJ/g、脂肪
9.3kcal/g
37.8kJ/g、蛋白质
4.1kcal/g
16.8kJ/go小儿对能量的需要包括5个方面.基础代谢是指小儿在清醒、安静、空腹情况下,在18C-25c环境中,人体维持基本生命活动所需的最低能量婴幼儿时期基础代谢能量占总能量的50%~60%婴儿为55kcal230kJ/kg-d7岁时44kcal184kJ/kg・d12岁时每日约需30kcal126kJ/kg-d..生长发育此项为小儿所特需,并且所需能量与生长发育速度成正比1岁以内婴儿是第一发育高峰,占总需能量的25%~30%以后逐渐减少,至青春期第二发育高峰需要量又增多身长低于同年龄、同性别参照人群值的中位数一2SD为轻度;在中位数一2SD~—3SD为中度在中位数一3SD以下为重度.体重低下型(underweight)以年龄体重作评价指标是指由于营养不良导致的体重过轻,主要反映患儿有急性或慢性营养不良其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数一2SD为轻度;在中位数一2SD~-3SD为中度;在中位数一3SD以下为重度.消瘦型(wasting)以身高体重作为评价指标是指存在体形的缺陷,主要反映近期、急性营养不良也可分为3度当患儿体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数一2SD为轻度在中位数一2SD~—3SD为中度;在中位数一3SD以下为重度(护理评估】
(一)健康史询问患儿的喂养史、生长发育史及年长儿的饮食习惯有无急、慢性疾病史和先天性畸形,特别是有无腹泻的情况
(二)身体状况Z
81.症状最先出现体重不增,继之体重下降,皮下脂肪逐渐减少或消失,出现消瘦皮下脂肪减少的顺序是腹部、躯干、四肢,最后是面部,随着营养不良程度的加重,可以出现皮肤苍白、食欲低下、精神不振或兴奋与抑制交替出现等各种组织器官的功能紊乱.体征合并低蛋白血症时可有凹陷性水肿基础代谢率降低,如心率减慢、血压降低、体温降低等.并发症营养不良性水肿、营养性缺铁性贫血、多种维生素缺乏、感染、自发性低血糖
(三)实验室及其他检查血清清蛋白浓度降低为最具特征的改变血浆牛横酸和必需氨基酸浓度降低多种血清酶活性降低电解质和微量元素低于正常,如出现低血糖、低血钾、低血镁、低血钠症
(四)心理、社会状况评估患儿的家庭经济状况、子女数目、父母文化程度、饮食习惯、居住环境等方面的情况患儿家长因喂养不当或强迫小儿进食造成的营养不良,父母易产生内疚感年长儿由于不能与同龄儿童一起活动,会产生自卑感[治疗要点】祛除病因,调整饮食及补充营养物质,促进消化和增进代谢功能,及时处理并发症[主要护理诊断/问题】.营养失调低于机体需要量与喂养不当、长期腹泻、吸收不良有关.体温过低与能量不足及疾病严重有关.有感染的危险与血清蛋白减少、免疫力降低有关.潜在并发症低血糖、营养性缺铁性贫血、维生素缺乏.知识缺乏与患儿家长缺乏有关婴幼儿营养和喂养知识有关[护理措施】
(一)一般护理分析体重不增或下降的原因,在消除病因、积极治疗原发病的基砒上,保证充足的睡眠和休息,加强基础护理保持室温在20c〜22C天气寒冷时注意增添衣服,采取适当的保暖措施一切护理操作应集中进行,与感染性疾病患儿分室居住,养成良好的卫生习惯,加强口腔护理及皮肤护理
(二)饮食护理.患儿的饮食和营养应根据患儿的年龄、营养不良的程度、消化能力和对食物的耐受情况,给予营养丰富且易消化的饮食遵照循序渐进、逐步补充的原则.要满足能量的需求,针对所缺营养物质重点补充、全面供给.喂乳、喂饭时应耐心、细心,不可过分强迫进食一般从流质至半流质、半固体渐至固体食物.改善食欲,促进消化功能按医嘱给予各种助消化药物,如胃蛋白酣、胰两、多胸片等食欲极差者可按医嘱应用胰岛素,通常每H一次,皮下注射正规胰岛素2〜3单位,注射前先口服锚葡糖20〜30g每1〜2周为一疗程还可用苯丙酸诺龙每次肌注10〜25mg每周1〜2次,连续2〜3周或用锌制剂,每日口服元素锌
0.5〜1mg/kgo
(三)支持疗法的护理对于经口进食困难及病情严重的患儿可按医嘱少量多次输血浆、敏基酸、脂肪乳等静脉高营养液,并做好相应的护理输液速度宜慢,计算补液量宜偏低
(四)预防并发症的护理密切观察病情,特别在夜间或清晨时,患儿若出现面色苍白、出冷汗、肢冷、脉弱、神志不清甚至呼吸暂停等低血糖表现,应立即按医嘱静脉输入25%〜50%葡萄糖溶液,使血糖恢复正常对维生素A引起的干眼病可用生理盐水湿润角膜和涂抗生素眼膏,同时补充维生素A制剂J
(五)健康教育
1.指导家长合理喂养小儿,向家长讲述婴儿营养方面的知识,让母亲了解母乳喂养的优点和添加辅食的时间、种类、原则及如何制作辅食向人工喂养儿家长示范奶粉配制的方法纠正不良饮食习惯,但不可急于求成82-
2.向家长讲解营养不良的常见原因、程度、预防方法积极治疗原发病,矫治消化系统畸形让小儿增加户外活动,坚持体格锻炼以增强体质.
3.定期进行生长发育的监测,如发现体重增长缓慢或不增,应尽快查明原因,及时予以纠正第四节小儿肥胖症肥胖症(Obesity)是一种由于摄入能量长期超过消耗能量,导致体内脂肪积聚过多所致营养代谢障碍性疾病一般以体重超过同年龄、同身高小儿正常标准20%即可诊断儿童期单纯性肥胖症是21世纪严重的健康一社会问题,是典型的生活方式疾病,是医学模式转变的一个重要领域我国儿童肥胖的发生率为3%〜5%并有增加趋势,值得重视【概述】.病因肥胖症可分为单纯性肥胖症和继发性肥胖症,小儿肥胖症大多属于单纯性肥胖症其发病可能与下列因素有关!多食长期摄入能量过多、超过人体所需的能量,在体内转化为脂肪枳聚,并使脂肪细胞数目增多、体积增大;少动体力活动过少,相对剩余能晟增多而转化为脂肪蓄积体内#遗传因素肥胖儿童的双亲往往是肥胖者,如父母双方体重都超常,则子女2/3可发生肥胖,双胎儿虽在不同环境中生长,体重增加趋势相似,相关密切;$其他如家庭饮食习惯的影响、精神创伤及心理异常等
2.分度小儿体重超过同性别、同身高参照人群均值的10%~19%者为超重;超过20%以上者可诊断为肥胖症;20%~29%者为轻度肥胖;30%~49%者为中度肥胖;超过50%者为重度肥胖[护理评估】(-)健康史肥胖症可发生在小儿的任何年龄阶段,尤其以婴儿期、5~6岁及青春期最多见评估患儿日常生活中是否存在进食过多、过快,活动量过少,或其他不良饮食习惯观察患儿双亲有无肥胖者患儿是否有精神创伤,如学习成绩下降、亲人病故,以及心理异常等因素
(二)身体状况.症状患儿食欲旺盛,食量超过一般小儿,喜吃甜食和高脂食品因过胖行动不便,不爱运动重度肥胖多见于年长儿及青少年,婴幼儿比较少见严重肥胖者可由于胸部和膈肌的活动受限,使肺泡换气量减少,造成低氧血症,出现气促、发蛇,并发红细胞增多症、心脏扩大及充血性心力衰竭,甚至死亡,称肥胖-换氯不良综合征(pickwickiansyndrome)o.体征皮下脂肪丰满,分布均匀,尤以乳房、腹部、臀部、肩背部为明显腹部过分肥厚,皮肤可出现白色或紫色条纹因体重过重可致膝外翻和扁平足骨龄、智力、性发育正常或较一般早女童胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别,男童阴茎常被大腿内侧脂肪组织掩盖,常被误认为阴茎发育不良
(三)实验室及其他检查肥胖儿甘油三酯、胆固醇大多升高,血生长激素水平降低肝脏超声波检查常有脂肪肝
(四)心理、社会状况肥胖小儿常羞于参加集体活动,心理上也喜安静独处,以进食满足心理需要越胖越不愿意活动,形成恶性循环,常出现自卑、胆怯、孤独等心理障碍有些患儿家长存在“越胖越健康”的陈旧观念,或存在自责的心理【治疗要点】以运动处方为基础,以行为矫正为关健技术,饮食调整和健康教育贯彻始终主要护理诊断/问题】.营养失调高于机体需要量与长期摄入能量过多有关.自我形象紊乱与肥胖造成体形改变有关.社交障碍与怕被同伴嘲笑及行动不便有关.知识缺乏与父母缺乏正确的营养知识有关护理措施】.控制饮食1遵循逐渐减少的原则,既不影响生长发育又达到减肥的目的应选择高蛋白、低或正常脂肪、低碳水化合物、高维生素的食物青春期生长发育迅速,此期蛋白质供能可增至50%-60%„补充适量的矿物质和维生素以保证正常的生长发育2应设法满足小儿的食欲,可给予体积大、能量小的食品,如蔬菜、水果等,主食宜适当限制,避免油煎食品及甜食3取得家长和小儿的合作,不吃零食,培养良好的饮食习惯,并鼓励患儿持之以恒.增加能量消耗帮助家长和患儿一起制定运动计划,鼓励患儿逐渐增加运动时间和活动量活动应多样化,选择容易坚持且能促进能量消耗的项目如散步、慢跑、体操等避免剧烈活动,以免使食欲大增.心理护理鼓励患儿正确对待形象的改变,建立信心,坚持自觉接受治疗让家长为患儿创造更多的社会交往机会,避免过于保护及时表扬患儿的进步,使其由被动转为主动地参与群体活动.健康教育1纠正家长不正确的健康观,使之认认到肥胖对小儿健康的危害2指导家长科学的喂养方法避免孕期母亲体重增长过快,防止胎儿营养过剩;提倡母乳喂养,强调过度喂养的害处;指导家长为年长儿制定正确的饮食制度3坚持生长发育监测,及早发现增长过快的趋势婴儿期、五六岁小儿及青春期容易长胖,应特别注意预防第五节维生素缺乏症
一、维生素A缺乏症维生素A缺乏症WtaminAdeficiency是由于体内缺乏维生素A而引起的全身性疾病,以眼暗适应障碍和眼结合膜及角膜干燥,以后发展为角膜软化且有皮肤干燥和毛囊角化为主要症状多见于婴幼儿,又称为夜盲症、干眼病、角膜软化症85【概述】.病因维生素A缺乏的主要原因有病因1摄入不足长期喂脱脂乳、豆浆、淀粉类食物,未添加富含摄入不足维生素A的辅助食品,或年长儿偏食2需要量增加;2需要量增加生长发育迅速的早产儿,或长期发热、患麻3-吸收障碍;疹、肺结核、肿瘤等消耗性疾病时,维生素A需要量增加
4.代谢障碍3吸收障碍慢性消化系统疾病或长期使用石蜡油通便可影响维生素A的吸收4代谢障碍缺乏蛋白质和锌可影响维生素A的转化和利用.病理生理维生素A的主要功能是合成视觉细胞内感光物质视紫红质,以维持暗适应能力;稳定细胞膜,维持上皮细胞完整性;维持正常生长发育、免疫功能缺乏时可引起夜盲及腺体失去正常分泌功能,上皮细胞变性、角化增生、脱落,病变可累及眼、呼吸道、消化道、泌尿道等黏膜和全身皮肤,还可导致全身免疫力下降(护理评估】
(一)健康史注意询问是否早产;评估喂养史,有无长期以淀粉类食物、脱脂乳或豆浆喂哺,有无腹泻、肝胆疾病、慢性严重感染消耗性疾病以及代谢障碍病史(-)身体状况.眼部表现首先表现为暗适应延长,年长儿诉在暗光下视物不清几周或数月后,出现眼干燥不适、畏光、结膜干燥,在角膜两侧的结膜上出现泡沫样白斑,称毕脱斑,为角质上皮堆积而成皱褶最后,角膜浑浊、软化、溃疡甚至穿孔、失明.皮肤表现多见于年长儿,表现为皮肤干燥、脱屑、粗糙感,状似“鸡皮”,以四肢伸侧明显毛发干枯,易脱落,指(趾)甲脆而多纹.其他患儿体格、智力发育轻度落后,常伴有营养不良、贫血、维生素缺乏,呼吸道、消化道、泌尿道感染
(三)实验室及其他检查血清维生素A含量测定<
0.68!mOI/L即可确诊,即使无临床症状,也可诊断为亚临床型维生素A缺乏
(四)心理、社会状况评估家长对病因、预后/解程度,家长多因缺乏营养、喂养及眼部护理知识,而产生焦虑情绪年长儿因出现眼部症状而恐惧和焦虑[治疗要点】调整饮食,补充维生素A制J剂,治疗原发病,加强眼部用药和护理[护理诊断】
1.营养失调低于机体需要量与维生素A摄入不足、需要量增加及吸收利用障碍有关.皮肤黏膜完整性受损与角膜软化、溃疡有关.有感染的危险与免疫力下降有关.潜在并发症维生素A的副作用及失明.知识缺乏与家长缺乏营养、喂养、眼部护理知识有关【护理措施】.调整饮食结构,补充维生素A1改善营养鼓励母乳喂养,按时添加含维生素A和胡萝卜素的辅助食品,尤其是早产儿应及时添加维生素A或浓缩鱼肝油制剂⑵按医嘱给予维生素A轻症一般每日口服维生素A1500!g/kg5000IU/kg分2〜3次服用重症或消化功能紊乱、肝胆疾病者,则应给予维生素A水溶制齐山每日3000!g/kg10000IU/kg连续5天后减量,直至症状消失,或用维生素AD制齐ij
0.5〜
1.0ml每日深部肌肉注射一次,3〜5日症状好转后改口服并逐渐减量,症状消失后改为预防量口服.角膜护理居室宜稍暗,避免光线直接照射病眼动作要轻柔,避免压迫眼球,防止角膜溃疡穿孔或虹膜脱出导致失明操作前后应严格消毒双手,按医嘱给予外用药,如用消毒鱼肝油滴双眼,以促进上皮细胞修复;用
0.25%氯霉素滴眼液或
0.5%红霉素、金霉素眼药膏涂眼,防止继发感染;用
0.1%阿托品扩瞳,防止虹膜粘连.预防感染对患儿应注意保护性隔离,防止呼吸道、消化道、泌尿道感染.健康教育向家长介绍食物营养和喂养的知识,合理喂养,注意补充含维生素A丰富的食物,讲解本病的预后及有关眼部护理知识使家长了解积极治疗感染、腹泻及其他消耗性疾病的重要性【附】维生素A中毒由于长期服用大量鱼肝油及维生素A制剂或一次进食过多含有维生素A丰富的食物,可引起急慢性中毒症状多见于6个月至3岁的婴幼儿[临床表现】.急性中毒在摄入后6~8h至多在1~2天内出现主要有嗜睡或过度兴奋、头痛、呕吐等高颅压症状,12~20h后出现皮肤红肿、脱皮婴幼儿以颅内压增高为主要临床特征.慢性中毒超过6个月可引起慢性中毒,早期表现为食欲下降、烦躁或嗜睡、多汗、体重不增等如未及时治疗则四肢长骨局部肿胀、骨痛伴有压痛肝脾常增大,肝功能异常,可伴有贫血、出血皮肤脱屑、瘙痒,毛发干脆易脱落,口唇皴裂6个月以内的婴儿可有颅骨软化或颅内压增高的征象【治疗原则】一旦确诊,立即停用一切维生素A制剂,临床症状一般在1~2周内消失,但骨骼方面异常和肝脾肿大常需半年才能恢复颅内压增高者对症治疗
二、维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病(ricketsOfvitaminDdeficiency)是婴幼儿常见的一种慢性全身性营养缺乏症由于体内维生素D不足而使钙磷代谢失常,钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分,以致骨骼发生改变本病是我国儿童保健重点防治的“四病”之一好发于婴幼儿【峻】
(一)维生素D的主要来源维生素D有两种存在形式维生素D2(麦角骨化醇)存在于植物中;维生素口3(胆骨化醇)是人体皮肤中的7—脱氢胆固醇经紫外线照射转变而成婴幼儿体内维生素D来源有3个途径!母体一胎儿的运转胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D”食物中的维生素D是婴儿维生素D营养的外源性来源;#皮肤的光照合成是人类维生素D的主要来源,维生素D在体内必须经过肝、肾两次羟化,生成125-(0%2口3发挥生理效应
(二)病因.围生期维生素D不足母亲妊娠期,尤其妊娠后期由于严重:营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻造成维生素D营养不良,以及早产、双胎可使婴儿体内储存不足.日照不足在一般情况下,如果经常进行户外活动,就能获得足够的紫外线量但日光中紫外线会被烟雾、灰尘、衣服及普通玻璃、高层建筑物所阻挡或吸收,影响紫外线的作用另外,地理环境和季节对紫外线的照射量也有很大影响雨雾较多的地区及北方寒冷季节,小儿户外活动少,佝偻病发病增多.摄入不足在婴儿的膳食中,一般含维生素D很少另外,食物中钙、磷比例不适宜或含量不足,均易患病.生长发育迅速早产儿、多胎儿生长发育速度相对较快,对维生素D的需要量大,加上体内储存钙不足,易出现维生素D缺乏.疾病影响肝、肾疾病可影响维生素D的羟化过程,胃断道疾病可使钙、磷的吸收障碍;长期用抗癫药如苯妥英钠、苯巴比妥可干扰维生素D代谢,肾上腺糖皮质激素可拮抗维生素D对钙转运的调节
(三)发病机制125-(OH)2D3能促进小肠对钙、磷的吸收;促进新骨形成、旧骨溶解;促进肾小管对钙、磷的重吸收,具有抗佝偻病功能它与甲状旁腺、降钙素共同维持钙、磷代谢平衡体内维生素D缺乏时,致使肠道吸收钙、磷减少,血钙水平降低刺激甲状旁腺,分泌甲状旁腺素增多,促使骨溶解,血钙浓度可维持正常或接近正常水平,但因甲状旁腺素抑制肾小管上皮细胞对磷的重吸收,磷从尿中大量排出,血磷降低,引起钙、磷乘枳卜降,最终导致骨样组织钙化过程障碍,使成骨细胞代偿增生,局部骨样组织堆积,形成骨骼畸形及碱性磷酸酶分泌增多等钙、磷乘积下降,使排列成行的成骨细胞不能钙化而继续增殖,形成骨样组织在骨甑端堆积,引起临时钙化带的增宽,骨断软骨细胞增殖,如临床上所见的肋骨串珠、手镯、脚镯等,而骨的生长则发生停滞扁骨和长骨骨膜下的成骨过程也发生隙碍,骨密质逐渐被骨样组织所代替,骨干骨化障碍造成骨质稀疏甚至病理性骨折[护理评估】
(一)健康史.食物特殊动力作用由于消化、吸收食物而消耗的热量称为食物特殊动力作用此项能量婴儿所需占总能量的7%~8%混合膳食的年长儿约占5%o.活动所需活动所需能量与小儿活动量、活动时间、体表面积大小有关但有个体差异,并随年龄增加而增加活跃好动的小儿此项能量要比安静少动的小儿高出3~4倍.排泄消耗食物不能完全消化吸收,排除体外所损失的能量,机体产热较前增加,不超过总能量的10%O以上5个方面所需能量的总和就是儿童能量的需要量婴儿每日约需能量110kcal/kg460kJ/kg以后每增长3岁能量需要减少10kcal/kg42kJ/kg至15岁时为60kcal/kg250kJ/kg实际应用时,可根据小儿年龄、体重计算二营养素需要.供能营养素1蛋白质蛋白质不仅是构成人体组织、细胞的重要成分,也是保证生理功能的物质基础小儿需要蛋白质来修复细胞、补充丢失和用于正常生长发育,因此,小儿的需要量相对比成人多,且优质蛋白应超过50%小儿由蛋白质提供能量约占每日总能量的15%o2脂肪是主要供能的营养素,并有助于人体对脂溶性维生素的吸收,提供必需脂肪酸,防止散热以及保护脏器和关节的作用脂肪所供能量约占每日总能量的35%o某些脂肪酸人体内不能合成,必须从食物中摄取,称为必需脂肪酸3碳水化合物碳水化合物是供应人体能量的主要物质所供的能量约占每日总能量的50%小儿对碳水化合物的需要量相对较成人多.非供能营养素1维生素是维持正常生长和生理功能不可缺少的物质,常参与睡的活动或成为辅前成分,调节体内各种代谢过程由于体内不能合成或合成量不足,故必须从食物中供给维生素按其溶解性不同,可分为脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K与水溶性维生素B、维生素C等两类2矿物质是构成机体的重要组成成分,并为调节生理功能所需要人体内的矿物质按其含量的多少可分为常量元素钙、磷、镁、钠、钾、氯、硫等和微量元素如铁、铜、锌、碘、氟等两大类评估患儿每日户外活动的时间、饮食情况、生长发育的速度,是否双胎及早产,有无肝、肾及胃肠道疾病母亲妊娠后期有无严重缺乏维生素D的情况,如腓肠肌痉挛等小儿开始补充维生素D的时间和剂量二身体状况.症状包括!神经精神兴奋性增高如易激惹、烦躁、夜惊、多汗;”肌肉、韧带松弛全身肌肉松弛,腹部膨隆如蛙腹,韧带松弛表现为大关节过度伸展;#五迟出牙迟、走路迟、说话迟、前囱关闭迟、部分患儿智力发育延迟;$其他免疫功能低下,常并发感染,可有贫血等
2.体征主要表现为骨骼改变,多发生在骨骼生长发育快的地方1头部早期可见颅骨软化见于3〜6个月,颅缝加宽,边缘较软,严重者可出现乒乓球感;乳牙萌出延迟,牙釉质发育差;7〜8个月后可由于额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起出现方颅,严重时呈鞍状或十字状颅2胸部多见于1岁左右的小儿,主要有!肋骨串珠即肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生堆积呈半球形隆起,以第7〜10肋最明显,从上至下如串珠;肋膈沟又称郝氏沟,由于肋骨软化,使附着处的肋骨受膈肌牵拉内陷,形成的横向浅沟;#鸡胸第7〜9肋骨肺部因软化内陷,使胸骨柄前突,形成鸡胸样畸形$漏斗胸如胸骨剑突部向内凹陷,可形成漏斗胸3四肢7〜8个月以上,患儿腕、踝部肥大的骨饰形成钝圆形环状隆起,称为佝偻病手镯、脚镯;学走路前后,由于骨质软化及肌肉关节松弛,下肢受身体负重的影响,可出现“O”形腿或“X”形腿,应与生理性弯曲鉴别4脊柱脊柱后突或侧突畸形5骨盆重症患儿骨盆前后径短,可出现扁平骨盆,对女婴成年后生育分娩有影响6肝脾肿大腹肌张力降低,加上胸腔狭小,使肝脾下降容易触及
3.临床分期1活动早期初期多在生后3个月左右发病,以神经、精神症状为主,可能与婴儿自主神经功能紊乱有关头皮因汗液刺激,常摇头磨枕来止痒,形成枕秃2活动期激期初期如不治疗,症状会继续加重除神经、精神症状外,还有典型的骨骼改变、肌肉松弛和运动功能发育延迟等3恢复期各项表现逐渐消失,血生化、X片逐步恢复正常4后遗症期多见于2岁以上的婴幼儿临床症状消失,仅有不同程度的骨骼畸形,血生化及骨骼X线检杳均正常三实验室及其他检查
1.血液生化检查活动早期血25—0HD3和125-OH2D3水平下降,血钙正常值
2.25〜
2.75mmol/L、血磷正常值
0.97〜
1.61mmol/L正常或稍低,钙、磷乘积<40活动期血钙、血磷均降低,以血磷降低明显,钙、磷乘积<30碱性磷酸酶早期即可升高,活动期明显升高
2.X线检查初期多正常,或钙化带稍模糊激期X线长骨摄片可见骨箭软骨增宽,临时钙化带模糊消失,边缘不规则,呈毛刷状改变,骨干密度普遍减低,可有骨干弯曲或骨折四心理、社会状况91评估患儿家长对户外活动、科学喂养重要性的认识程度有骨一骼畸形者应了解父母有无焦虑情绪,以及对护理知识的掌握程度有无居住区空气污染严重,楼层过高、过密以及过度保暖使小儿接受阳光照射少等情况【治疗要点】以口服维生素D为主,一般剂量每日50-100!g2000-4000IU1个月后改预防量每日400IU.重:症或不能口服者可一次肌肉注射维生素D32O万〜30万IU3个月后改预防量适当补充钙剂护理诊断/合作性问题】.营养失调低于机体需要量与日光照射不足及维生素D摄入不足有关.潜在并发症骨骼畸形、维生素D中毒.知识缺乏与患儿家长缺乏有关佝偻病的预防和护理知识有关[护理目标】.患儿维生素D缺乏的表现减轻或消失.及时发现和处理患儿维生素D中毒,采用主动和被动的方法矫正骨骼畸形..家长能说出本病的预防和护理要点[护理措施】
(一)补充维生素D的护理.增加内源性维生素D的合成指导家长经常带小儿到户外活动或游戏,接受日光照射,以促进内源性维生素D合成每日接受日光照射由10min开始逐渐延长至2h.增加外源性维生素D的供给提倡母乳喂养,及时添加辅食,进食富含维生素D及矿物质的食物.按医嘱给予维生素D口服浓缩鱼肝油滴剂时,可直接滴在舌面或食物上,以保证用量的准确浓缩鱼肝油制剂含维生素D5000IU/g和维生素A10000IU/g剂量大时有发生维生素A中毒的危险,可使用单纯维生素D制剂从突击疗法前2~3FI至用药后2周需按医嘱加服钙剂,以防低钙抽搐由于维生素D是油剂,注射时应选用较粗的针头,做深部肌内注射,以保证药物充分吸收,每次更换注射部位以免发生硬结若有硬结应及时热敷
(二)预防维生素D中毒.加强宣传,使家长了解维生素D过量的危害性应严格按医嘱给药,尤其是作为预防用药者不可擅自增加维生素D剂量,以免引起中毒.严格掌握维生素D突击疗法的指征,应先检查血钙、血磷、碱性磷酸酶,再决定是否应用突击疗法.密切观察病情,若发现患儿出现厌食、体重下降、倦怠、低热、恶心、呕吐、顽固性便秘、表情淡漠等血钙>3mmol/L应及时通知医生,立即停用维生素Do
(三)健康教育.介绍佝偻病的预防方法!积极防治孕妇低钙血症;”应提倡母乳喂养,尽早开始晒太阳对早产儿、双胎儿、冬季出生儿,从生后2周开始,每日口服维生素D500-1000IU不能坚持口服者可给予维生素D10万~2万IU一次肌内注射(可维持2个月);#婴幼儿应及时添加辅食,多哂太阳(每次从5~10min开始逐渐延长至1~2h);$积极治疗引起维生素D缺乏的原发病,定期进行体格检查,增强体质,预防感染.指导家长护理佝偻病患儿对睡眠不安、多汗的患儿要耐心护理,每日清洁皮肤,勤洗头,勤换内衣和枕套护理操作时动作要轻柔,不可■用力过猛,以防发生骨折应避免过早、过久地训练坐、立、行,以免发生骨骼畸形.对已有骨骼畸形的患儿,应向家长指导矫正的具体方法,如胸部畸形儿可作俯卧位抬头展胸运动,卜.肢畸形可作肌肉按摩,促使畸形的矫正后遗症期下肢畸形严重者可指导手术矫形的有关注意事项
三、维生素D缺乏性手足搐搦症93维生素D缺乏性手足搐搦症(tetanyofvitaminDdeficiency)又称佝偻病性低钙惊厥因维生素D缺乏致使血钙降低,导致神经肌肉兴奋性增高,出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦症状多见于4个月~3岁的婴幼儿[概述]发病原因与佝偻病基本相同,即维生素D缺乏,由于甲状旁腺功能不全,骨骼不能脱钙以维持正常的血钙浓度,使血清钙降低,当总血钙v
1.75~
1.88mmol/L(7-
7.5mg/dl)或离子钙v
1.0mmol/L(4mg/dlWL导致神经肌肉兴奋性增强常见的诱因有!阳光充足或大剂量维生素D肌内注射时;合并发热、感染、饥饿时血磷增高;#合并有酸中毒经纠酸治疗后,血pH值上升时,患儿出现低血钙抽搐【护理评估】
(一)健康史r治疗要点】首先是用地西泮、水合氯醛或苯巴比妥等迅速控制惊厥和喉痉挛静脉补充钙剂;急性发作控制后补充维生素Do[护理诊断/合作性问题】.有窒息的危险与惊厥、喉痉挛发作有关.有外伤的危险与惊厥、手足搐搦有关.营养失调低于机体需要量与维生素D缺乏有关.知识缺乏与家长缺乏有关护理知识有关[护理措施】.预防窒息的护理惊厥发作时应就地抢救,松开衣领将患儿头偏向一侧,以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息同时指压人中、合谷穴止惊将患儿舌体轻轻拉出口外,保证呼吸道通畅保持室内安静,避免家长大声呼叫,减少刺激立即通知医生按医嘱及时应用镇静剂、钙剂,以控制惊厥、解除喉痉挛如仍不能缓解者,应作好气管插管或气管切开的准备,必要时协助医生作气管插管.预防外伤的护理抽搐发作时应注意保护患儿,防止发生坠床若患儿抽搐时处于坐位,应立即将患儿放平,以免摔伤,不要对患儿肢体加以约束,以免造成损伤对已出牙的小儿,应在上下齿之间放置牙垫,避免舌咬伤勿强力使用物品撬开紧咬的牙关.用药的护理常用的镇静剂有苯巴比妥、地西泮、10%水合氯醛等静脉使用镇静剂时速度宜慢,以免注射过快抑制呼吸,同时应密切观察呼吸急性发作时将10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢注射或静脉滴注,注意观察心率,防止速度过快引起心跳骤停注射时应选择较大的血管,防止钙剂渗出血管外造成组织坏死口服氯化钙应用糖水稀释,避免对胃黏膜的刺激服用3〜5天后可改用葡萄糖酸钙,避免久服氯化钙而引起高氯性酸中毒.健康教育1向患儿家长介绍手足搐搦症的病因,减轻家长的心理压力,以配合治疗和护理2讲解患儿抽搐时的急救方法,如就地抢救,指压人中、合谷穴保持镇静,不要大声喊叫,以防外伤或抽搐加重及避免缺氧引起脑损伤3指导家长在患儿出院后多晒太阳、合理喂养以及遵医嘱给予小儿补充维生素D和钙剂强调口服钙剂时应与乳类分开,最好在两餐之间服用,以免钙与脂肪酸形成凝块影响钙的吸收[附]维生素D中毒长期服用大剂量维生素D、对维生素D敏感者或误服大量维生素D均可导致中毒当大量摄入维生素D时,肠道吸收钙、磷增加使血钙增高,促使降钙素参与调节,钙沉积于各组织器官,出现相应的症状【临床表现】多在用药后1~3个月出现早期症状有厌食、体重减轻、低热、精神不振、恶心、呕吐、顽固性便秘、腹泻,甚至脱水、酸中毒若钙盐沉着于肾脏,可使肾钙化和肾小管细胞坏死,出现烦渴、多尿,合并泌尿道感染,严重时可出现慢性肾功能衰竭;若钙盐沉着于小支气管和肺泡,可破坏呼吸道上皮细胞,形成溃疡和钙化,易患呼吸道感染;若钙盐沉着于中枢神经系统,可形成较多钙化灶,造成头痛、惊厥;若钙盐沉着于心血管系统,可出现血压增高、心律不齐,甚至不可逆的严重损伤【实验室及其他检查】血清钙升高>
3.OmmOI/L12mg/dl尿钙试验阳性少数患儿肾功能异常,如尿蛋白阳性,严重者可见红细胞、白细胞、管型增多X线征象为长骨干陆端临时钙化带增宽,骨皮质增厚,骨质疏松或骨硬化【治疗原则】怀疑为本病时就应立即停用维生素D限制摄入钙盐,避免日照血钙过高时应处理高钙血症,使用泼尼松、降钙素、速尿、氢氧化铝或依地酸钠等第六节锌缺乏症锌缺乏症Zincdeficiency是由于各种原因引起体内缺乏必要微量元素锌所致的疾病儿童缺锌主要表现为食纳差、生长发育减慢、免疫功能低下,青春期缺锌可致性成熟障碍锌缺乏的主要原因有.摄入不足是锌缺乏症的主要病因乳类食物中含锌量较少,若未及时添加含锌丰富的食物,易导致缺锌动物性食物不仅含锌量多,而且蛋白质分解所产生的组氨酸、胱氨酸、谷氨酸均能促进锌的吸收,故锌的吸收率>40%长期喂养谷类食物谷类中锌的吸收率<20%或有挑食、偏食习惯的年长儿均易引起锌摄入量不足.吸收障碍长期腹泻、吸收不良综合征、某些先天性锌吸收缺陷的遗传病,如肠病性肢端皮炎,可引起锌吸收障碍.丢失过多大面积烧伤、慢性出血、长期多汗、蛋白尿以及服金属螯合剂如青霉胺等,可使锌消耗量增多4需要量增加除生长发育迅速的婴儿外,营养不良、恶性肿瘤恢复期对锌需要量增多,可致锌缺乏缺锌影响了核酸和蛋白质代谢中多种酶的合成与激活,如DNA及RNA聚合酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等,可导致体内100多种酶合成障碍、200多种酶活性降低,产生各种生理功能紊乱【护理评估】.健康史询问小儿出生史,有无早产、双胎、小于胎龄儿等情况;喂养史中有无动物性食物缺乏史年长儿有无偏食、挑食等不良饮食习惯,有无慢性腹泻、长期多汗、反复失血等疾病史.身体状况1症状消化功能减退,味觉异常、厌食、口炎,部分患儿有异食癖免疫、修复功能降低,表现为反复呼吸道或消化道感染,伤口不易愈合少数患儿有抗维生素A性夜盲症2体征生长发育落后,身材矮小,智能发育迟缓,性发育推迟等常出现地图舌、口腔溃疡.实验室及其他检查血清锌<
11.47!mol/L75!g/dl发锌含量测定波动大,头发污染不易清除,很难准确,故仅作过去体内锌营养状况的参考.心理、社会状况评估家长对喂养知识及预后的了解程度;评估家庭的经济条件;有无焦虑心理[治疗要点】积极祛除病因,改善饮食结构,必要时正确补充锌剂【护理诊断】.营养失调低于机体需要量与锌摄入不足或疾病影响有关.有感染的危险与免疫力低下有关.知识缺乏与家长缺乏喂养知识及预防本病的知识有关[护理措施】.营养失调的护理1饮食护理鼓励多进食含锌丰富的食物,如鱼、肝脏、肉类、蛋黄、牡蛎、花生、豆类、面筋等2按医崛补充锌剂补给量每日按元素锌计算为
0.5-1mg/kg常用葡萄糖酸锌
3.5~7mg/kg也可用硫酸锌、醋酸锌等,疗程一般为2~3个月,注意勿长期过量使用过量使用引起中毒症状,如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状,应及时就诊.健康教育1介绍喂养知识提倡母乳喂养,尤其是初乳,因初乳中含锌丰富多吃富含锌的动物性食品注意培养良好的饮食习惯,提供平衡饮食2介绍锌剂的用量用法,防止过量使用引起中毒练习与思考
一、A型题6个月男婴,因发热、咳嗽1天,惊厥3次入院体格检查体温
37.2C咽充血,颅骨软化,前因平坦血生化检查血清钙
1.7mmOVL血镁
0.6mmOVL°.其惊厥的原因是A.癫B.低血糖C高热惊厥D.手足搐搦E.化脓性脑膜炎.惊厥发作时哪项是错误的A.就地抢救B.指压人中C.解开衣领,头偏向一侧D.大声呼救E.清除呕吐物.对家长的健康指导错误的是A.讲解患儿抽搐时正确的处国方法B.让患儿增加户外活动的时间C.按医嘱给小儿补充维生素D和钙剂D.钙剂与乳类同服,避免对■胃刺激E.按时添加辅食
二、婴儿,5个月,活泼体健,因母亲有慢性传染病,给予牛奶人工喂养该男孩体重为6kg问!该男婴每天需要总热量应为多少千卡?若喂以5%糖牛奶,每天应给多少空升?#若该婴儿每天给热量660kcal则其中蛋白质、糖、脂肪各需多少克?$若该婴儿喂以羊奶,应特别注意补充什么?%若需添加辅食时,应添加什么?
三、男孩,8个月,人工喂养,低热咳嗽2天半,面部及四肢抽描3〜4次,每次时间不少于30s然后自行停止,间歇期间活泼,吃奶如常体格检查T
38.6C前因
2.5x
3.2cm平坦,咽部充血,肋串珠(+)面神经征(+)WBC8x109/LN
0.
6.血清钙
1.72mmOI/L血磷
1.2mmOI/L血糖
4.42mmOl/L问!该患儿最可能的诊断是什么?”引起惊厥的主要原因是什么?#惊厥发作时应怎样进行急救?3水人体新陈代谢和体温调节活动都需要水的参与,是人类赖以生存的重要条件,是体液的重要组成部分小儿代谢旺盛,需水量相对较多年龄越小,需水量越大婴儿每日需水量约为150ml/kg以后每增长3岁递减25ml/kg人工喂养者所需水分较母乳喂养儿稍多4膳食纤维膳食纤维不直接提供营养,可吸收大肠水分,软化大便,增加大便体积,促进肠蠕动等功能第二节儿童喂养与膳食[婴儿喂养】一母乳喂养母乳是婴儿最适宜的天然食品,对婴儿的健康生长发育有不可替代的作用.母乳喂养的优点1营养丰富,比例合适母乳营养生物效价高,易消化吸收,71可减少营养不良和消化功能紊乱的发生母乳中所含蛋白质、脂一肪、糖的比例适宜为1:3:6!蛋白质以乳清蛋白为主,遇胃酸形成乳凝块小,易被消化吸收;脂肪以不饱和脂肪酸较多,脂肪颗粒小,乂含较多脂肪酶,使脂肪颗粒易于吸收;#乳糖以乙型乳糖为主,促进双歧杆菌的生长并把乳糖分解成乳酸而抑制大肠杆菌生长,减少腹泻的发生;$母乳中钙磷的比例2:1适宜,易于吸收;%含较多的消化酶如淀粉酶、脂肪酶等;含微量元素较多,如锌、铜、铁、碘含量虽与牛乳相似,但母乳中铁的吸收率为49%而牛乳中的铁仅有4%被吸收2降低婴儿患病率和死亡率母乳中含有丰富的免疫成分!母乳中含量较高的分泌型SIgA;初乳中含有较多的乳铁蛋白,对铁有强大的螯合力,抑制细菌生长;#母乳中的溶菌能能水解细菌细胞壁,还有双歧因子能抑制大肠杆菌;$含有巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞;%母乳中特有的低聚糖可阻止细菌黏附在肠黏膜上因此母乳喂养的婴儿较少发生腹泻,且患呼吸道感染以及传染病也较少见3增进母婴身心健康母乳喂养有利于促进母婴间情感交流,使婴儿获得安全感和信任感,有利于婴儿心理和智力发育早期母乳喂养能促进胎便的排出,减少新生儿黄疸的程度,哺乳时母亲还能及时发现婴儿某些疾病的发生另外母乳喂养可加快产后子宫复原,减少再受孕机会,降低乳腺癌和卵巢癌的发生率,促进母亲健康4经济方便、温度适宜母亲乳汁直接喂哺不易污染,不需加热,温度及吸乳速度适宜,成本比人工喂养低乳量随小儿生长可增加.注意事项喂乳前先给婴儿换尿布,然后洗手母亲应清洗乳头、乳晕哺乳时母亲应取舒适姿势,一般宜采取坐位,母亲腿成90c角,使背部和两肩处于放松姿势,抱婴儿于斜坐位,每次应先吸空一侧乳房,然后再吸另一侧,保证乳腺排空,有利于刺激乳汁分泌若因某种原因婴儿不能将一侧吸空,则必须用吸奶器把乳汁吸空不要让婴儿养成含着乳头睡觉的习惯,防止乳房阻塞婴儿口鼻发生窒息哺乳结束后将婴儿竖抱,使头部紧靠母亲的肩上,用手掌轻拍其背部,以帮助空气排出然后将婴儿于右侧卧位,以防呕吐造成窒息哺乳期母亲应加强营养,进食高脂肪、高蛋白的汤菜,同时保证心情愉快和充足睡眠,有利于母乳的分泌.禁忌证乳母感染HIV或患有严重疾病如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、精神病、瘢等应停止哺乳乳母患急性传染病时可将乳汁挤出消毒后哺喂乙型肝炎的母婴传播主要发牛.在临产或分娩时,因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳禁忌证母亲感染结核病无症状者可继续母乳喂养若乳头裂伤、乳腺炎时暂停直接哺乳,可用吸奶器将乳汁吸出并以鱼肝油软膏涂擦乳头,防止感染.断乳一般可从4〜5个月起逐渐添加辅助食品,同时逐渐减少哺乳次数,为断乳做准备一般小儿于10〜12个月可逐步完全断乳若遇到天气炎热或婴儿体弱多病而乳母泌乳量仍处于旺盛状态者,也可推迟至
1.5〜2岁断乳二混合喂养因母乳不足或其他原因不能全部以母乳喂养而部分用牛、羊乳或其他代乳品补充者称混合喂养可分为补授法和代授法两种.补授法一般因乳量不能满足婴儿需要,可每次仍按时哺乳,先将两侧乳房吸空,然后补充乳品或代乳品,它可防止因吸吮刺激减少而引起母乳分泌减少.代授法母亲因故临时不能给小儿喂乳,可给予乳品或代乳品代替一次或几次母乳喂养此时母亲仍应将乳汁吸出,以保证乳汁分泌吸出母乳如保存较好,煮沸后仍可哺喂
(三)人工喂养4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养,而完全采用牛、羊乳或其他代乳品喂养,称为人工喂养.鲜牛乳在母乳不足的情况下,首选牛乳喂养,但其营养成分远不及母乳,故牛乳应在调配后喂养母乳与牛乳、羊乳成分比较见表6-2—1o
(1)牛乳的缺点牛乳中蛋白质含量较高,但以酪蛋白为主,易在胃内形成较大凝块不易消化;氨基酸比例不当;含不饱和脂肪酸少,而且缺乏脂肪的,故较难消化吸收;乳糖含量少,主要为甲型乳糖,有利于大肠杆菌的生长,易患腹泻;矿物质比人乳多3〜
3.5倍,增加婴儿肾脏负担;缺乏免疫因子是与人乳的最大区别,故牛乳喂养儿易患感染性疾病
(2)牛乳调配若无条件采用配方奶,则必须改造,矫正其缺点其步骤为!稀释通过加水或米汤可使酪蛋白颗粒变小,降低矿物质浓度,减少小儿消化道、肾脏负荷;”加糖一般每100ml牛乳加糖5〜8g不是为增加甜味,而是为增加能量、改变营养素的比例,利于吸收,软化大便;#煮沸煮沸3〜4min可达到灭菌作用,并使蛋白质变性不形成较大凝块,利于消化吸收3乳量的计算一般按每口所需总能量和总液量来计算婴儿每日约需能量110kcal/kg460kJ/kg每日需水量150ml/kg每100ml牛乳的能量为66kcal加糖8g后供能约100cal故按能量需要计算,婴儿每日应摄入8%糖牛乳110ml/kg即可满足婴儿的需要例如3个月婴儿,体重5kg每日需喂8%糖牛乳量为110ml/kg5kg=550ml需加糖550mI〉8g/100ml=44g每日需总液量为150ml5kg=750ml除牛乳外每日还需加水750-550=200mlo全天牛乳量可分5~6次喂,水在两次喂乳之间给予,每婴儿配方奶粉营养素次约50mL.其他牛乳制品或代乳品包括全脂奶粉、婴儿配方奶粉、酸乳、蒸发乳、羊乳及大豆类代乳品.人工喂养的注意事项1根据婴儿月龄选择合适的乳品或代乳品出生后1~2周内的新生儿可用2:1乳鲜牛乳2份,水1份,以后逐渐增至3:1或4:1乳,至1~2个月后可喂全乳避免过浓或过稀,以免引起消化或营养不良2教会家长计算牛乳、水、糖量的方法按婴儿的个体差异进行调整,调配的乳最以略超出计算量为宜3喂乳时要特别重视消毒配乳及喂乳前均须洗净双手奶瓶以直式为宜,便于清洗;奶瓶、硅胶乳头等食具每次用后都要刷洗干净,置锅内煮沸消毒奶瓶中剩余乳汁不宜下顿再喂,无冷藏条件,最好分次配制,以确保安全4抱婴儿取舒适体位先将乳汁滴于手背,测试温度以不烫手为宜,将乳头接触婴儿口角,当婴儿开口时.,再将乳头放在舌上调节乳瓶的角度,使乳汁充满乳头后再喂乳每次喂哺时间约持续15~20min喂毕,竖抱婴儿,轻拍其背部,将婴儿置右侧卧位5评估婴儿进食情况观察婴儿吸乳、精神、面色情况,有无吸乳困难、咳呛、青紫等,记录每日进食乳品种类、摄入量及剩余量,定期计算婴儿需要量[辅助食品的添加】.添加辅助食品的目的主要目的是补充母乳及牛乳中营养的不足,增加营养以满足生长发育的需要,并为断乳作准备.添加辅助食品的原则添加辅助食品应遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种的原则添加辅助食品应根据婴儿的消化情况而定,婴儿反应良好,大便正常,再增加量、次数或改变种类如果发现大便异常而不能用其他原因解释的,暂时停止添加新食物;在天气炎热时应暂缓,不能急于求成.添加辅助食品的顺序应根据小儿生长发育的需要和消化道成熟度,按一定顺序进行添加辅食具体见表6—2—2表6-2-2添加辅助食品的顺序少年儿童的膳食】.幼儿的膳食幼儿期生长发育相对较慢,但活动量较婴儿期增多,所以仍需供给营养丰富的平衡膳食,满足幼儿的生理需要幼儿咀嚼功能和消化功能较弱,尤其乳牙未出齐以前,食物应细、软、烂,种类应多样化主食以谷类为主,优质蛋白应占总蛋白的1/3~1/2每日总热能需90~100kcal/kg400~420kJ/kg蛋白质、脂肪和碳水化合物产能比约为10%-15%25%-30%:50%-60%«幼儿膳食以每日4~5餐较好还要注意培养良好的饮食习惯.学龄前儿童的膳食学龄前儿童膳食基本接近成人主食由软饭转为普通米饭、面食,避免进食过于坚硬、辛辣、油腻的食品饮食应多样化、荤素搭配、粗细交替,促进儿童食欲,避免不良饮食习惯每日总能量约80kcal/kg340kJ/kg膳食除3餐外,应有一次午间点心.学龄儿童的膳食学龄儿童的饮食同成人蛋白质、脂肪和碳水化合物产能比约为12%~14%:25%~30%:60%学龄儿童上午脑力和体力消耗较大,故早餐应吃饱吃好,加强大脑皮层兴奋抑制过程,保证学习效率每日除3餐外,有条件可在上午课间加餐1次[青春发育期的膳食】青春发育期是生长发育突飞猛进的阶段,为增强体质,促进身心发展,应注意满足他们在营养方面的需要青春发育期所需要的能量个体差异较大,一般女生每日需要总能量2000-2500kcal
8.36~
10.45MJ男生需2500-3000kcal
10.45-
12.54MJ如运动量或其他活动量较大时,每日需要总能量也应增加此外,尚需增加蛋白质、维生素及矿物质等女生由于月经来潮,还应增加铁的供给量第三节蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良protein-energymalnutritionPEM简称营养不良是由于缺乏能量和或蛋白质造成的一种慢性营养缺乏症,主要见于3岁以下的婴幼儿随着生活水平的提高,严重的营养不良已不多见[概述]一病因.长期摄入不足喂养不当是导致营养不良的重要原因,如母乳不足而未及时添加代乳品;奶粉配制过稀或进食劣质奶粉;突然停奶而未及时添加辅食;长期以淀粉类食物喂养等年长儿多由长期偏食、吃零食、进食不规律等情况引起.消化吸收障碍常见于消化系统疾病或先天畸形,如肠吸收不良综合征、肥厚性幽门狭窄、唇裂、腭裂.需要量增加急慢性传染病的恢复期、生长发育快速阶段、消耗性疾病都可因需要量增加而导致营养相对缺乏.消耗量过大急性发热性疾病,大量蛋白尿、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤等,均可使营养素消耗增多二病理生理.新陈代谢异常1蛋白质由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多,使体内蛋白质代谢处于负平衡当血清总蛋白浓度v40g/L、清蛋白浓度v20g/L时,便可发生低蛋白性水肿2脂肪能量摄入不足时,体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要,故血清胆固酸浓度下降肝脏是脂肪代谢的主要器官,当体内脂肪消耗过多,超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性3碳水化合物由于食入不足和消耗增多,故糖原不足和血糖偏低,轻度时症状并不明显,重者可引起低血糖昏迷甚至猝死4水、盐代谢由于脂肪大量消耗,故细胞外液容量增加,低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿;PEM时钠在细胞内滞留,细胞外液一般为低渗状态,易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低钙和低镁血症5体温调节能力下降营养不良患儿体温偏低,可能与热能摄入不足,皮下脂肪薄、散热快,血糖降低,氯耗量低、脉率和周围血循环量减少等有关.各系统功能低下1消化系统由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低,肠蠕动减弱,菌群失调,致消化功能低下,易发生腹泻2循环系统心脏收缩力减弱,心搏出量减少,血压偏低,脉细弱3泌尿系统肾小管重吸收功能减低,尿量增多而尿比重下降4神经系统精神抑郁但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立5免疫功能非特异性和特异性免疫功能均明显降低患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性,由于免疫功能全面低下,患儿极易并发各种感染三分型及分度
1.生长迟缓型stunting以年龄身高作评价指标是指由于营养条件不佳导致身体的线性生长未能达到潜在的水平,而出现生长延缓的身材矮小主要因过去或长期慢性营养不良造成其评估患儿有无维生素D缺乏的病史,如日光照射不足、喂养不当等有无近期补充大量维生素D或发热、感染、饥饿、腹泻等情况二身体状况显性症状.惊厥;.手足搐搦.喉痉挛部分患儿有不同程度的佝偻病活动期表现
1.显性症状1惊厥常见于婴儿期,表现为突然发生四肢及面肌抽动,两眼上翻,意识丧失,大小便失禁,一般不发热发作时间可数秒钟至数分钟不等,发作次数可数日1次或1日数次至数十次发作停止后,意识恢复,精神萎靡而入睡,醒后活泼如常2手足搐搦多见于2岁以上的幼儿表现为双手腕部屈曲,手指伸直,拇指内收朝向掌心,强直痉挛,呈“助产士手”足痉挛时踝关节伸直,足趾略弯曲成弓状,呈“芭蕾舞足”手足症状为本病特有的表现3喉痉挛见于6个月以下的婴儿,一般较少见,但很严重喉部肌肉及声门突然发生痉挛,表现为吸气性呼吸困难、声嘶、犬吠样咳嗽、喉鸣等少数可突然发生窒息而死亡隐性体征
1.而神经征
2.陶瑟征3腓反射
2.隐性体征在发作时,可通过刺激神经肌肉而引出体征1面神经征ChvoStekSign即用指尖或小锤叩击颈弓和口角之间的区域,若口角及眼角抽动为阳性,提示面神经肌肉兴奋性增高正常新生儿可出现假阳性2陶瑟征TrouSSeauSign即用血压计袖带包裹患儿上臂,打气使压力位于收缩压与舒张压之间,5min内若出现手搐搦者为阳性3腓反射Peronealreflex即用小锤叩击膝部外侧腓骨小头处,若足部向外侧收缩者为阳性三实验室及其他检杳血清总钙v
1.75~
1.88mmol/L7~
7.5mg/dl或血清钙离子
1.0mmol/L4mg/dl»四心理、社会状况评估患儿父母对于本病知识了解程度,尤其是急救护理措施有无恐惧和焦虑的心理表6-2-1母乳与牛乳、羊乳成分比较成分母乳牛乳羊乳能量/kcal/dl676668蛋白质/(g/L)12(乳清蛋白占2/3)35(酪蛋白占4/5)33脂肪/g/L35(不饱和脂肪酸占8%)35(不饱和脂肪酸占2%)41乳糖/g/L75484773钙/mg/L3301250610磷/mg/L150990550铁/mg/L
1.
51.
01.0月龄添加的辅食供给的营养素1~3个月水果汁、菜汤维生素A、C和矿物质鱼肝油制剂维生素A、D4~6个月米汤、米糊、稀粥等补充热能蛋黄、鱼泥、豆腐、动物血动物、植物蛋白质,铁、维生素菜泥、水果泥维生素、纤维素、矿物质7~9个月粥、烂面、饼干补充热能蛋、鱼、肝泥、肉末动物蛋白质、铁、锌、维生素10-12稠粥、软饭、挂面、馒头、供给热能、维生素个月面包75豆制品、碎肉、油维生素、蛋白质、矿物质、纤维素。