文本内容:
高血压患者随访效劳记录表姓名编号表格模板表格模板随访日期年月日年月日年月日年月日随访方法1门诊2家庭3□1门诊2家庭3口1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□症状1无病症2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻烟出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/a□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压mmHg体重(kg)////体质指数////心率其他生活方式指导日吸烟量(支)////日饮酒量(两)////运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况(咸淡)轻/中/重/轻仲僮轻/中/重/轻/中/重轻/中逢/轻/中彼轻/中/重/轻/中/重心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2—股3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查X服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反响1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口1操作中意2操作不中意3不良反响4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。